La diagnosis clínica de la enfermedad de Alzheimer`s

Los estudios retrospectivos en los años 70 demostraron que había a menudo una tarifa de error de 30 a del 50% en decidir a si un paciente hizo o no tenía demencia, dejó simplemente solamente qué clase de demencia el paciente pudo tener. Por ejemplo, en una institución tan sofisticada como el hospital de Maudsley, el hospital psiquiátrico principal en Gran Bretaña, había sido encontrado que la diagnosis de la forma presenile de enfermedad’de Alzheimer s estaba en error por el 30%, la mayoría de los pacientes diagnosticados como siendo presionado.

EL APRENDER DISTINGUIR DEMENCIA DE LA DEPRESIÓN

El misdiagnosis de la depresión como demencia primero fue descrito por Kiloh en 1961 como “pseudodementia”. Durante la diferenciación de los años 70 del síndrome de la demencia basado en estudios de la depresión importante fueron emprendidos por un número de siquiatras, y, en el an o 80, la asociación psiquiátrica americana, en la tercera edición de su manual de diagnóstico y estadístico (DSM-III), dispuso los criterios operacionales netos para los dos desórdenes. Estos criterios limitaron la diagnosis de la demencia a los individuos que eran alarma y se despiertan y que habían experimentado una declinación en las capacidades funcionales secundarias a la debilitación cognoscitiva, con evidencia de tal debilitación cognoscitiva en por lo menos dos áreas de la cognición. Esta definición de gran alcance separó no solamente demencia de la depresión pero también demencia de los síndromes amnestic (en qué solamente memoria está implicada) y del delirium (que ocurre con condiciones médicas agudas y en cuál allí es un estado que fluctúa del conocimiento). En contraste con el índice muy bajo de la exactitud de la diagnosis del síndrome de la demencia en los años 70, por los años 80 mediados de, los clínicos que usaban criterios de DSM-III podían diagnosticar el síndrome de la demencia con la exactitud mayor del de 95%.

EL DESARROLLO DEL ESTADO MENTAL Y MEDIDAS FUNCIONALES DE SEVERIDAD DE LA DEMENCIA

La declinación en capacidades cognoscitivas y funcionales en demencia se puede medir provechosamente como primera aproximación por medio de estado mental y de instrumentos funcionales. Una contribución importante adicional de los 1968 bendecidos, Tomlinson, estudio de Roth descrito arriba era su validación de las escalas formales para probar estado y la función cognoscitivos contra diagnosis de la autopsia. Su prueba inicial–de la concentración–de la memoria de la información (IMC) sigue siendo una prueba mental extensamente usada del estado, y una breve versión ahora se utiliza extensamente en clínicas de reposo y como parte de la batería de la prueba usada por el grupo del multicentro el consorcio para establecer un registro para la enfermedad’de Alzheimer s (CERAD). Esta prueba fue desarrollada después de décadas de la investigación por los siquiatras interesados en identificar los artículos de la prueba que distinguieron funcional “de síndromes” mentales orgánicos; la versión final era dependiente en trabajo de Roth y los asociados y Shapiro y se asocia. Posteriormente, la examinación Mini-Mental del estado (MMSE) fue descrita por Folstein y el MMSE ha gozado de un uso más amplio que la prueba IMC. Las dos pruebas tienen muchos artículos en campo común; diferencian en ésa las pruebas de MMSE una gama más amplia de la función con los artículos que prueban la lectura, la escritura, y la manipulación de objetos, mientras que el IMC es enteramente verbal pero incluye artículos de la mayor dificultad que ésos en el MMSE, los artículos que son útiles en temas de prueba en los primeros tiempos de la enfermedad’de Alzheimer s. Los artículos incluyen memoria de un nombre y de una dirección five-part y el recitation de los meses del año al revés. Las pruebas mentales del estado — y muchas variaciones de las pruebas antedichas se han propuesto y el campo probado — es relativamente fácil administrar y dominar estudios clínicos y epidemiológicos. Tales pruebas, sin embargo, están conforme a una variedad de problemas incluyendo el efecto de la educación y de la cultura en la respuesta.

Quizás una medida más universal de la presencia de la demencia y la severidad de la demencia son los cuestionarios que cuantifican la debilitación de actividades instrumentales supuestas de la vida diaria, tales como la capacidad de manejar el dinero o de hacer compras independientemente, y, en últimas etapas de la demencia, los instrumentos que estiman la debilitación de actividades de la vida diaria, tales como vestir, comer, o toileting. Ambos tipos de actividades de la vida diaria fueron incluidos en la cuenta de la demencia que había sido validada por haber bendecido, el estudio de Tomlinson, y de Roth. Formas alternas de estas pruebas, particularmente las escalas de Lawton y de Brody, Katz, y Pfefferare usado más a menudo hoy. Todos estos cuestionarios funcionales dependen de la disponibilidad de un informador confiable, pero cuando están utilizada junto con una prueba mental del estado son indicadores excelentes de la presencia de una enfermedad dementing y por lo tanto son especialmente útiles en estudios epidemiológicos.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA La ENFERMEDAD’De ALZHEIMER S

El éxito de los criterios de DSM-III para la diagnosis de la demencia condujo a la formación de un destacamento de fuerzas del instituto nacional de desórdenes neurológicos y comunicativos y los movimientos (NINCDS) y el ADRDA para establecer los criterios para la diagnosis de la enfermedad’de Alzheimer s. El destacamento de fuerzas convino que la diagnosis definitiva de la enfermedad’de Alzheimer s depende de la confirmación neuropathological. Sin embargo, sus criterios para “la enfermedad” probable’de Alzheimer s han resultado tener una exactitud de 85 a el 95% basados en análisis patológicos–clínicos subsecuentes.

Este alto grado de exactitud fue logrado por la adopción extensa de una evaluación clínica intensiva que requirió una historia clínica cuidadosa, un estado mental que probaba, y una examinación neuropsychological y neuropsychiatric, todos los procedimientos de la oficina. Además, esta evaluación requirió análisis de sangre eliminar los varios desórdenes metabólicos inusuales pero importantes que pudieron producir la debilitación cognoscitiva, y un procedimiento de la proyección de imagen (tal como una exploración de CT) eliminar las demencias raras secundarias a los tumores de la hidrocefalia o del midline que no presentan con las muestras focales. Además, el procedimiento de la proyección de imagen asiste a la diagnosis de la demencia vascular confirmando la presencia de infartos cerebrales. Sin embargo, ni las biopsias ni procedimientos más complicados tales como tomography de la emisión del positrón (ANIMAL DOMÉSTICO) eran necesarios alcanzar estas tarifas de la exactitud. Esto es quizás notable entre las enfermedades principales de nuestro tiempo. La diagnosis definitiva fue reconocida para requerir la confirmación de la autopsia. Las muchas familias que participaron activamente en dar el permiso de la autopsia para su amaron unos con la enfermedad presumida’de Alzheimer s fueron recompensadas en la mayoría de los casos con una diagnosis definitiva y, en algunos casos, una diagnosis de enfermedades neurodegenerative importantes pero menos comunes tales como enfermedad’de la selección s.

Un PROBLEMA RESTANTE: DISTINGUIENDO ENFERMEDAD’De ALZHEIMER S Y DEMENCIA CEREBROVASCULAR EN El Who De los TEMAS HAN TENIDO El MOVIMIENTO U OTRA EVIDENCIA De la ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR SEVERA

El nosology de la demencia es complicado por la existencia de una demencia progresiva en algunos individuos con los movimientos, una relación que fue reconocida durante el diecinueveavo siglo [ Alzheimer publicó un documento sobre el atheroma y la demencia en 1898 (descrito por Bick1) ]. Los movimientos, como la enfermedad’de Alzheimer s, son los desórdenes edad-dependientes que aumentan exponencial durante el mismo período de la vida. Por lo tanto, hay un número significativo de cerebros en el muy mayores que contienen evidencia de los cambios de Alzheimer y de la enfermedad cerebrovascular. ¿Cómo puede el clínico disociar qué papel, si lo hay, vascular o Alzheimer cambia el juego en el desarrollo de la demencia en un paciente mayor? Históricamente, la gran confusión fue causada por la asunción de algunos investigadores anteriores que la demencia progresiva en los ancianos tuviera una sola causa, y no podrían decidir entre estas dos patologías. La diagnosis de la demencia vascular alcanzó un vogue en los años 40 y los años 50 en que especuló el Dr. Walter Alvarez, médico altamente respetado de la clínica de Mayo, no haciendo caso de la literatura neuropathological extant, que la mayoría de los casos de síntomas cognoscitivos progresivos en los ancianos eran debido a los movimientos pequeños múltiples. Él era escritor persuasivo, y las familias de dements mayores fueron dichas que la condición era debido a las arterias rígidas. Debe ser observado que, en el centro del vigésimo siglo, todavía no había tratamiento adecuado para la hipertensión, y el movimiento importante era cuatro veces más común que hoy. Uno puede por lo tanto asumir que la demencia vascular era indudablemente más común que hoy, pero en nuestra propia opinión de los casos de la demencia progresiva incluso en los años 60 eran más probablemente debido a la enfermedad’de Alzheimer s.

Era el estudio patológico–clínico anticipado de bendecido y los colegas descritos sobre ése condujeron a una inicial, pero no completamente a la satisfacción, resolución de este problema. Tomlinson y los colegas describieron detalladamente los cambios neuropathological en los cerebros de los 17 pacientes en este estudio que fueron pensados para tener demencia vascular. Todos tenían áreas cerebrales múltiples — de los infartos del tejido fino muerto del cerebro secundario a los movimientos — con un volumen total mayor de 50 ml y en la mayoría de los casos con un volumen en el exceso de 100 ml de cerebro aquejado de un infarto. Era el tejido fino aquejado de un infarto del cerebro, no la presencia de placas atheromatous en los vasos sanguíneos, que causaron la demencia en estos casos.

El concepto que la mayoría de los casos de la demencia cerebrovascular son debido a los infartos grandes múltiples se aceptó extensamente. Sin embargo, con la prevención acertada del movimiento por el control de la hipertensión, el tipo de paciente con los infartos múltiples grandes descritos por Tomlinson en su descripción patológica clínica original se considera raramente hoy. De hecho, los infartos cerebrales grandes ocurren con solamente un cuartos el número que ocurrió en los años 60. Sin embargo, pues Tatemichi ha demostrado recientemente, hay los pacientes que tienen un solo infarto importante que desarrolla demencia progresiva sin infartos adicionales y otros con los infartos pequeños múltiples o los lacunes que desarrollan la demencia secundaria a estos acontecimientos vasculares. El problema ha sido complicado más a fondo por overreading de los puntos del hyperintense en la imagen del t2 de los MRI que han sido interpretados por algunos radiólogos como indicative de la enfermedad isquémica pero que también se ven en mayor normal y en la enfermedad’de Alzheimer s.

Otra complicación de diagnóstico es que puede el amiloide angiopathy’de la enfermedad de Alzheimer s, si es severo, conducir a los infartos cerebrales, particularmente en los pacientes que también son hipertensos. Así, estamos en una callejón sin salida hoy. No entendemos la patogenesia de la demencia vascular. Por consiguiente continuamos haciendo errores de diagnóstico. Es evidente ahora que los sistemas que anotan basados en el concepto original de una demencia verdadera del multi-infarto — la cuenta isquémica de Hachinski o la modificación de Rosen de eso — conducen solamente alrededor de a una exactitud del 50% de la diagnosis de la demencia vascular basaron en resultados post mortem. Las tentativas recientes de desarrollar criterios mejores para la diagnosis de la demencia vascular ahora se están evaluando. La cuestión de si la diagnosis puede mejorar antes de una mejora en nuestra comprensión básica de este tipo de demencia debe todavía ser determinada.

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