Острых фланговых боль: URETERIC или почечной колики

Внезапные появления сильной боли в фланга чаще всего из-за пролета камень формируется в почках, вниз через ureter. Боль очень характерно внезапное наступление, это colicky характер (волны расширения тяжести следуют снижение тяжести, но он редко выходит за полностью), и radiates к groin как камень переходит в нижней ureter. Боль может изменяться в месте, с фланга на groin, но место боли не дают хорошую указанием положения камня, за исключением тех случаев, когда пациента боли или дискомфорта в пениса и сильный желание силы, которые свидетельствуют о том, что камень может быть помещено в intramural рамках ureter. Пациент не может комфортно, и может перевернуться вокруг в агонии. Действительно, большинство женщин мы видели с радиоактивно подтвердил ureteric камни и которые тоже имели детей, описывают боль в ureteric камень как хуже, чем боль труда.

Проблема с этими классическими симптомами ureteric colic заключается в том, что приблизительно 50% пациентов с симптомами мы только что описали не камень con.rmed последующих диагностическая визуализация, и они не проходят никогда физически камень (Смит и др.. 1996 , Thomson и др.. 2001). Они имеют некоторые другие основания для их боль. Список дифференциальной диагностики очень долго. Образец те, которые мы лично видели включать утечка брюшной aortic aneurysms, пневмония, инфаркт миокарда, патология яичника (например, скручены кисты яичника), острые аппендицита, testicular кручения, in.ammatory кишечника болезни (Crohn's, ulcerative колит), diverticulitis, внематочная беременность, ворвались peptic язвы, обструкция кишечника и малярией (представляя, как двусторонние боли спины и темных haematuria - черная вода лихорадка)!

В момент, а затем при вынесении диагноза является исключение других причин боли фланга, многие из которых являются серьезными и может быть lifethreatening (утечка aortic аневризма, желудочно-кишечного причин, медицинских причин), с тех случаях, когда боль в связи с ureteric камня, которая очень редко угрожающих жизни. Возраст пациента может помочь в определении того, является ли диагноз в ureteric камня является более или менее вероятным. Ureteric colic, как правило, болезнь мужчин (и в меньшей степени женщин) в возрасте около 20 и 60. Оно затрагивает молодых и пожилых пациентов, но круг дифференциальной диагностики на разных возрастных и женщин, больше. Так, 25 - летний мужчина, который при наличии внезапных серьезных, colicky фланга боль, вероятно, имеет ureteric камень, а 80 - летняя женщина, возможно, что-то еще происходит.

Рассмотрение и простые тесты

Боль от ureteric камень colicky характер. Он делает пациент хотим двигаться вокруг, в попытке. Й удобной позиции. Пациент может быть в два раза - с болью. С другой стороны, пациенты с условиями причиной перитонита, например, аппендицита или разрыву внематочная беременность, хочу находиться еще очень. Любое движение является очень болезненным и, в частности, им не нравится их пальпация живота. Таким образом, когда вы приближаетесь пациентов, просто потратить несколько секунд изучает их. Если они лежат очень еще, может быть, занимающихся, не камень причиной фланга боль.

Беременность испытаний

Все premenopausal женщин с острой болью фланга должен пройти испытание беременности. Если это позитивное, они сослался на гинеколога. Если результат отрицателен, то они должны пройти изображений чтобы определить, действительно ли они ureteric камень. Само собой разумеется, что любой premenopausal женщина, которая собирается пройти изображений с помощью ионизирующего излучения, должны иметь беременности испытания сделали. Rst.

Dipstick или микроскопические Haematuria

Хотя многие пациенты с ureteric камни имеют dipstick или микроскопические haematuria (и реже макроскопического haematuria), 10% до 30% таких пациентов не имеют в своей крови, мочи (Кобаяси и др.. 2003 года Лукс и др.. 2002). Eсть данные о том, что если камень присутствует в ureter на 3 - 4 дня, есть большая вероятность, что haematuria не будет обнаружить. Чувствительность dipstick haematuria для обнаружения ureteric камни представления остро составляет порядка 95% об. Rst день боль, 85% на второй день боли, и 65% - на третьего и четвертого дней (Кобаяси и др.. 2003 ). Dipstick тестирование несколько более чувствительны, чем микроскопия мочи для выявления камней (80% против 70%) и, как методы выявления фактов haematuria быть примерно одинаковое speci.city для диагностики ureteric камни (около 60%). В несколько большей чувствительности dipstick испытаний по микроскопии отражает тот факт, что видеть красных кровяных клеток зависит от того, насколько хорошие технику на перспективных для них, и что они lyse, и, следовательно, исчезнет, если образец мочи не рассматривается под микроскопом в несколько часов. Таким образом, если вы видите пациента с историей предположительных ureteric colic, и их боль началась 3 до 4 дней тому назад, они вполне могут не обнаружить кровь в моче, даже если они имеют камень.

Относительно низкие speci.city от dipstick или микроскопические haematuria для обнаружения ureteric камни re.ects многочисленных других патологий, которые могут имитировать боль в ureteric исчисления в сочетании с тем фактом, что в крови обнаружить в часть больных без очевидного патологии мочеполового тракта; фактически не аномалия находится в приблизительно 70% пациентов с микроскопический haematuria, несмотря на полное расследование с цистоскопия, почечная ультразвук, внутривенные и урография (IVU) (Хадра 2000). Таким образом, кровь в моче может быть абсолютно случайным. Nding в пациента, у которого представляет с фланга из-за боли, не камень причиной.

Температура

Возможно, наиболее важным аспектом изучения у пациентов с ureteric камень подтвердил изображений является измерение их температуры. Если пациентов камень, и у них есть лихорадка, скажем, 39 ° С, они вполне могут инфекции проксимальном на воспрепятствование камень. А лихорадки в наличии препятствий камень является показателем для мочи и крови культура, внутривенного вливания и антибиотики, и nephrostomy дренажа, если лихорадка не решить в течение нескольких часов после открытия антибиотиков.

Расследование подозреваемых Ureteric Колик

В внутривенного урограмма (IVU) в течение многих лет является основой диагностики изображений пациентов с фланга боль В последние несколько лет наблюдается тенденция к компьютерная томография (КТ) урография (ЧТУ) ЧТУ имеет следующие преимущества по сравнению IVU:

1. Она больше speci.city (95%) и чувствительность (97%) для диагностики ureteric камней, чем IVU (Смит и др.. 1996 года). ЧТУ может выявить другие, не камень причин фланга боли такие, как утечка aortic aneurysms

2. Существует нет необходимости в отличие от управления с ЧТУ. Это позволяет избежать шанс отличие реакции. Риск летального anaphylaxis после отправления низким osmolality отличие от средств для IVU на порядка 1 в 100000 (Каро и др.. 1991).

3. ЧТУ быстрее, принимая лишь несколько минут, чтобы изображение почек и мочеточники. В IVU, особенно там, где задерживается. Lms обязаны выявлять камень нанесения высококачественной обструкции, может продолжаться несколько часов определить точное местонахождение на воспрепятствование камень

4. В некоторых больницах, где большие объемы CT сканирует все готово, стоимость ЧТУ эквивалентна, что и IVU (Томсон и др.. 2001).

Если вы получите доступ только к IVU, помните, что она противопоказана у больных с историей предыдущих отличие реакции, и его следует избегать в тех сена с повышенной температурой или давно аллергией или астмой, которые не были pretreated с highdose стероиды 24 часа до IVU. Больные, принимая metformin для лечения диабета должно остановить это за 48 часов до начала IVU. Очевидно, что в состоянии выполнять альтернативный испытания таких больных, например, ЧТУ, очень полезно.

В больницах, где 24 часа доступа к ЧТУ невозможно, больных с подозрением ureteric colic могут быть приняты для уменьшения боли и пройти ЧТУ на следующее утро. Это наша политика, когда КТ урография не сразу доступны (в часы полуночи и 8 часов), для проведения ультразвуковых брюшной во всех пациентов старше 50 лет, которые находятся на флангах боль свидетельствует о возможном камень. Это делается для исключения серьезной патологии, такие, как утечка брюшной aortic аневризма и продемонстрировать любые другие грубые нарушения из-за камня, не связанные с фланга боль.

Plain брюшной рентгеновские и ультразвуковые почек не достаточно - ciently чувствительных или speci.c для их повседневного использования для диагностики камней.

Магнитного резонанса урография

Это очень точный способ определить, является ли камень присутствует в ureter (Лоука и др.. 1999; O'Malley 1997 года). Однако, в настоящее время, стоимость и resticted наличие ограничить свою полезность, а обычная метод диагностики изображений в случаях острой боли фланга. Это может измениться, как MR сканеры становятся все более широкое распространение.

Острые управления Ureteric камни

Управление любым остро представления ureteric камня начинается с боли. Nonsteroidal противовоспалительные лекарства (NSAIDs), как, например diclofenac (Voltarol) для внутримышечных и внутривенных инъекций, в рот, или на прямой кишке могут во многих случаях обеспечить быстрого и эффективного контроля боли (Laerum и др.. 1996 года). В других случаях опиатов анальгетиков, таких, как морфин и петидин необходимо, в дополнение к NSAIDs.

Существует не нужно поощрять пациентов пить обильного количества жидкости или дать им большие объемы. Uids внутривенно, в надежде, что это будет ". Ush" из камня. Почечной крови. Ов и мочи продукции из пострадавших почек, как правило, осенью во время эпизода острой частичной обструкции из-за камня, и любой излишек. Uid экскрементах это, как правило, вызывают большую степень hydronephrosis в пострадавших почек, которые сделает ureteric peristalsis еще меньше ef.cient чем она есть. Помните, peristalsis, передней тяги на bolus мочи вниз по ureter, может произойти, только если стены в ureter выше bolus мочи может coapt, т.е. закрыть. Rmly вместе. Если они не могут, как это происходит в ureter distended с мочой, в bolus мочи не может двигаться distally. Вот почему включение в percutaneous nephrostomy трубки могут восстановить ef.cient peristalsis. К истощению hydronephrosis и hydroureter, она позволяет ureteric стены, чтобы coapt и тем самым поощряет возвращение к нормальной peristaltic функции.

Во многих случаях, небольшие ureteric камни проходят спонтанно учитывая период "бдительность ожидания" с анальгетический добавки для exacerbations боли. Точное определение размера камня (на обычной брюшной рентгеновские если камень виден с тем или ЧТУ) могут помочь предсказать вероятность того, что камень будет проходить с ureter и в мочевого пузыря; 95% камней измерения 5 мм или менее пропуска спонтанно (Сегура и др.. 1997 года). Однако она никогда не перестает amaze нам, что камни намного больше, чем 5 мм сделать, время от времени, падение безвредно из ureter, а другие, которые только 4 мм в диаметре упорно оставаться в ureter. Будь то пациенты выбирают бдительность ожидания или активное вмешательство будет, в определенной степени зависит от других факторов, таких, как их работу. Молодые, активные пациентов может быть очень большим выбора хирургического лечения, поскольку они должны вернуться к работе или по уходу за ребенком обязанностей, а некоторые пациенты будут рады сидеть события. Обсуждать варианты с пациентами, чтобы они могли внести рациональное решение.

Показания к вмешательству в Релиеве Воспрепятствование и / или Снять Стоун

1. Боль, что не отвечает на анальгетиков, или что первоначально не делает, но затем повторяется и не может бороться с дополнительной боли, является показателем для стока почек (на JJ стентовыми включить или percutaneous nephrostomy) или чрезвычайного de.nitive обращения с камень.

2. Если есть связанные лихорадки, нужно иметь низкий порог для осушения почек, и это обычно делается, percutaneous nephrostomy.

3. При почечной функции поврежден из-за камня (одиночное почек препятствуют камень двусторонних ureteric камней или почечной ранее существовавшую зрения, что становится хуже, в результате ureteric камень), порога вмешательства меньше.

4. Воспрепятствование unrelieved за> 4 недель может привести к долгосрочной потере функции почек. В исследовании 239 пациентов с односторонним ureteric камни, после 2 недель камни были еще в 143 пациентов (Хольм - Нильсен и др.. 1981). Из этих 143 пациентов 50% были почечной обструкции de.ned по изотопной ренография 11; от 31 пациентов (35%) с препятствием для> 4 недели развитых различной степени необратимого повреждения почек. Проблема с нынешними изображений для камней, которые теперь в основном ЧТУ, - это отсутствие какой-либо информации о наличии почечной обструкции (наиболее urologists обычно не получить изотопов renograms больных с ureteric colic). Однако то, что мы знаем из Хольм Нильсен исследования - это то, что только 50% пациентов с ureteric камни, которые еще присутствовали на 2 недели, которые renographic доказательства обструкции. Представляется разумным ограничить период бдительность в ожидании спонтанной камня проход около 4 недель и вмешаться, чтобы удалить камень или мозгов почек (за счет, например, JJ стентовыми размещения), если оно не прошло на этот раз.

5. Личный или профессиональным причинам. Как указывалось выше, некоторые пациенты не сможет ждать спонтанного каменный проход, и поэтому может принимать риски, связанные с активного вмешательства. Классическим примером будет авиакомпания экспериментальных который не в состоянии. И пока он камня бесплатно.

Чрезвычайная Temporising и окончательном обращении из камня

Если боль в ureteric камень не отвечает на анальгетиков или почечной функции поврежден из-за камня, затем временное облегчение обструкция может быть получена путем включения в него JJ стентовыми или percutaneous nephrostomy трубки. Это имеет то преимущество, не принимая много времени для выполнения. Однако недостатком является то, что камень по-прежнему сохраняется. Хотя камня может пройти вниз и из ureter с стентовыми на месте, во многих случаях камень просто сидит, где он и последующее окончательное лечение еще потребуется. Кроме того, хотя JJ стентовыми может облегчить боль из-за камня, это может вызвать назойливых irritative пузыря симптомы (боли в мочевой пузырь, частота и срочности). Сказав это, JJ стентовыми, как правило, в результате пассивного дилатации в ureter тем, что после лечения камней в форме ureteroscopy технически проще, и поэтому больше шансов на успех. Кроме того, позволяя пассивной дилатации в ureter, осколки камня, подготовленных extracorporeal ударной волной lithotripsy (ESWL), может быть более легко удалось пройти от ureter.

Общие варианты de.nitive обращение с ureteric камня составляют ESWL и ureteroscopic удаление камней. ESWL подходит для камней в нижней и верхней ureter. Ureteroscopy могут быть использованы для лечения камней на любом уровне в ureter, хотя доступ и дробления камней в нижней ureter обычно легче

Если вы решите провести окончательное камень лечения, и какие виды лечения вы предлагаете, будет зависеть от местных учреждений и специалистов. Многие больницы не имеют ежедневный доступ к ESWL. В других хирургов, имеющих опыт ureteroscopic камень дробление не всегда имеются.

Чрезвычайная обращения в Obstructed, инфицированных почек

Основанием для выполнения percutaneous nephrostomy вместо JJ стентовыми для включения инфицированной препятствовал почек заключается в том, чтобы снизить вероятность заражение крови происходит вследствие душ бактерий в циркуляции. Считается, что это скорее всего произойдет с JJ стентовыми вставки, чем с percutaneous nephrostomy вставки.

Другие, не камень причин острых фланговых боль

Они включают pelviureteric стыке обструкции (PUJO), которая называется ureteropelvic стыке обструкции (UPJO) в Северной Америке, и инфекционных причин, таких, как острые pyelonephritis, emphysematous pyelonephritis, и xanthogranulomatous pyelonephritis.

Pelviureteric Junction обструкции

Это функциональными нарушениями транспорта мочи из почек таза в ureter. Она может быть приобретено или врожденным. В большинстве случаев, вероятно, врожденные происхождения, но не всегда в детстве. Действительно, в настоящее время многие молодые люди. Точная причина этого aperistaltic сегмента ureter, что приводит к врожденным случаев это условие не известны. Приобретенные причины PUJO включать камни (расследование и управление которой говорилось выше), urothelial опухоли (переходные клетки карциномы) и послеоперационных воспалительных и ограничений.

Не редко PUJO может остро с фланга боль, которая может быть достаточно суровым имитировать один ureteric камень. Когда изображений (в настоящее время, как правило, при компьютерной томографии), свидетельствует hydronephrosis, с нормальным калибра ureter ниже pelviureteric перекрестке (PUJ), и не камень (или опухоль) рассматривается, диагностики PUJO становится вероятным, и renogram (например, MAG3 сканирования ) должно быть сделано в соответствии с диагнозом.