O início repentino da dor severa no flanco é o mais frequentemente devido à passagem de uma pedra dada forma no kidney, para baixo através do ureter. A dor é caracterìstica do início muito repentino, é colicky na natureza (as ondas da severidade crescente são seguidas por uma redução na severidade, mas parte raramente completamente), e radiates ao groin enquanto a pedra passa no ureter mais baixo. A dor pode mudar na posição, do flanco ao groin, mas a posição da dor não fornece uma indicação boa da posição da pedra, exceto naqueles casos onde o paciente tem a dor ou o discomfort no penis e um desejo forte para anular, que sugiram que a pedra pode se ter movido na peça intramural do ureter. O paciente não pode começar confortável, e pode rolar ao redor na agonia. Certamente, a maioria das mulheres que nós vimos com as pedras ureteric radiologically confirmadas e quem tiveram também crianças, descreva a dor de uma pedra ureteric como sendo mais má do que a dor do trabalho.
O problema com estes sintomas clássicos do colic ureteric é esse aproximadamente 50% dos pacientes com os sintomas que nós descrevemos apenas não temos uma pedra con.rmed em estudos subseqüentes da imagem latente, nem passam fisicamente sempre uma pedra (Smith et al. 1996, Thomson et al. 2001). Têm alguma outra causa para sua dor. A lista de diagnósticos diferenciais é muito por muito tempo. Uma amostra daqueles que nós vimos pessoalmente incluir aneurysms aortic abdominal escapando, pneumonia, o infarction myocardial, o pathology ovarian (por exemplo, cyst ovarian torcido), o appendicitis agudo, a torsão testicular, a doença do bowel de in.ammatory (Crohn’s, o colitis ulcerative), a diverticulite, a gravidez ectopic, o ulcer do estouro, a obstrução do bowel, e a malária peptic (se apresentando como a dor bilateral do loin e a febre escura—da água do preto da hematúria)!
O ponto, então, em fazer um diagnóstico deve excluir outras causas da dor do flanco, muitas de que são sérias e podem lifethreatening (aneurysm aortic escapando, causas gastrointestinal, causas médicas), daqueles casos onde a dor é devido a uma pedra ureteric, que seja muito raramente life-threatening. A idade do paciente pode ajudar em determinar se um diagnóstico de uma pedra ureteric é mais ou mais menos provável. O colic de Ureteric tende a ser uma doença dos homens (e mulheres a poucas de uma extensão) entre as idades de aproximadamente 20 e de 60. Afeta uns pacientes mais novos e mais velhos, mas a escala de diagnósticos do diferencial nos extremos da idade, e nas mulheres, é mais grande. Assim, um homem 25-year-old que se apresente com início repentino da dor severa, colicky do flanco tem provavelmente uma pedra ureteric, mas uma mulher 80-year-old tem provavelmente algo ir outro sobre.
Examinação e testes simples
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A dor de uma pedra ureteric é colicky na natureza. Faz o paciente querer mover-se ao redor, em uma tentativa para o nd uma posição confortável. O paciente pode ser dobrado-acima com dor. Na outra mão, os pacientes com as circunstâncias que causam o peritonitis, tal como o appendicitis ou uma gravidez ectopic rompida, querem encontrar-se muito ainda. Todo o movimento é muito doloroso e no detalhe não gostam do palpation de seu abdômen. Assim, quando você aproxima pacientes, gaste apenas alguns segundos que olham os. Se se estiverem encontrando muito ainda, você pode tratar de uma causa da non-pedra da dor do flanco.
Teste Da Gravidez
Todas as mulheres premenopausal com dor aguda do flanco devem se submeter a um teste da gravidez. Se isto for positivo, estão consultados a um gynaecologist. Se for negativo, devem submeter-se à imagem latente para determinar se ou não têm uma pedra ureteric. Vai sem dizer isso que toda a mulher premenopausal que for se submeter à imagem latente usando a radiação de ionização, deve ter um rst feito teste da gravidez.
Dipstick ou hematúria microscópica
Quando muitos pacientes com pedras ureteric tiverem o dipstick ou hematúria microscópica do hematúria (e mais raramente a macroscópica), 10% a 30% de tais pacientes não têm nenhum sangue em seu urine (Kobayashi et al. 2003, Luchs et al. 2002). Há uma evidência que se uma pedra estiver atual no ureter por 3 a 4 dias, há uma probabilidade mais grande que a hematúria não será detectável. A sensibilidade da hematúria do dipstick para detectar pedras ureteric apresentar-se aguda está na ordem de 95% no dia do rst da dor, de 85% no segundo dia da dor, e de 65% nos terceiros e quartos dias (Kobayashi et al. 2003). Testar do dipstick é ligeiramente mais sensível do que o microscopy do urine para detectar as pedras (80% contra 70%), e ambas as maneiras de detectar a hematúria têm aproximadamente o mesmo speci.city para diagnosticar as pedras ureteric (aproximadamente 60%). A sensibilidade ligeiramente mais grande do dipstick que testa o microscopy excedente reflete o fato que ver pilhas de sangue vermelhas depende de como bom o técnico está em as procurar, e que lyse, e desapareça conseqüentemente, se o espécime do urine não for examinado sob o microscópio dentro de algumas horas. Assim, se você visse um paciente com um history suggestive do colic ureteric, e sua dor começou 3 a 4 dias há, eles pode jorrar não têm nenhum sangue detectável em seu urine mesmo que tivessem uma pedra.
O speci.city relativamente pobre do dipstick ou da hematúria microscópica para detectar as pedras ureteric re.ects o múltiplo que outros pathologies que podem imitar a dor de um cálculo ureteric combinou com o fato que o sangue é detectável em uma proporção dos pacientes sem pathology demonstrable do intervalo urinary; no fato, nenhum abnormality é encontrado em aproximadamente 70% dos pacientes com hematúria microscópica, apesar da investigação cheia com cistoscopia, ultrasound renal, e urography intravenous (IVU) (Khadra 2000). Assim, o sangue no urine pode ser um nding completamente coincidente em um paciente que se apresente com a dor do flanco devido a uma causa da non-pedra.
Temperatura
Talvez o aspecto o mais importante da examinação nos pacientes com uma pedra ureteric confirmados na imagem latente deve medir sua temperatura. Se os pacientes tiverem uma pedra, e tiverem uma febre por exemplo de 39°C, podem jorrar têm a infecção proximal à pedra obstruindo. Uma febre na presença de uma pedra obstruindo é uma indicação para o urine e a cultura do sangue, líquidos e antibióticos intravenous, e drenagem nephrostomy se a febre não resolver dentro de uma matéria das horas do começo dos antibióticos.
Investigação do colic suspeitado de Ureteric
O urogram intravenous (IVU) era por muitos anos o mainstay da imagem latente diagnóstica nos pacientes com dor do flanco o último que poucos anos viram que um movimento para o urography do tomography computado (CT) (CTU) CTU tem as seguintes vantagens sobre IVU:
1. Tem um speci.city mais grande (95%) e uma sensibilidade (97%) para diagnosticar pedras ureteric do que tem IVU (Smith et al. 1996). CTU pode identificar outro, causas da non-pedra da dor do flanco tal como escapar aneurysms aortic
2. Não há nenhuma necessidade para a administração do contraste com CTU. Isto evita a possibilidade de uma reação do contraste. O risco dos anaphylaxis fatais que seguem a administração de meios de contraste do baixo-low-osmolality para IVU está na ordem de 1 em 100.000 (Caro et al. 1991).
3. CTU é mais rápido, fazendo exame apenas alguns minutos à imagem dos kidneys e dos ureters. Um IVU, particularmente onde os lms atrasados são requeridos para identificar uma pedra que causa a obstrução high-grade, pode fazer exame de horas para identificar a posição precisa da pedra obstruindo
4. Em alguns hospitais, onde os volumes elevados de varreduras de CT são feitos, o custo de CTU é equivalente àquele de IVU (Thomson et al. 2001).
Se você tiver somente o acesso a IVU, recorde que é contraindicated nos pacientes com um history de reações precedentes do contraste, e deve ser evitado naquelas com febre do feno ou um history forte dos allergies ou do asthma que não pretreated com steroids do highdose 24 horas antes do IVU. Os pacientes que fazem exame do metformin para o diabetes devem parar este por 48 horas antes de um IVU. Claramente, poder executar um teste alternativo em tais pacientes, tais como CTU, é muito útil.
Nos hospitais onde o acesso de 24 horas a CTU não é possível, os pacientes com colic ureteric suspeitado podem ser admitidos para o relevo da dor, e submetem-se a um CTU a seguinte manhã. É nossa política, quando o urography de CT não está imediatamente disponível (entre as horas da meia-noite e 8 a.m.), para executar um ultrasound abdominal em todos os pacientes sobre a idade de 50 anos que se apresenta com a dor do flanco suggestive de uma pedra possível. Isto é feito para excluir o pathology sério tal como um aneurysm aortic abdominal escapando e para demonstrar todos os outros abnormalities brutos devido a dor– non pedra-associada do flanco.
O raio X abdominal liso e o ultrasound renal não são suffi- ciently sensível ou speci.c para seu uso rotineiro para diagnosticar pedras.
Urography Do Resonance Magnético
Esta é uma maneira muito exata de determinar se ou não uma pedra está atual no ureter (Louca et al. 1999; O’Malley 1997). Entretanto, no tempo atual, o custo e resticted o limite da disponibilidade sua utilidade como um método diagnóstico rotineiro da imagem latente nos casos da dor aguda do flanco. Isto pode mudar enquanto o SR. varredores se torna mais extensamente disponível.
Gerência aguda de pedras de Ureteric
A gerência de toda a pedra ureteric aguda apresentando-se começa com relevo da dor. As drogas anti-inflammatory de Nonsteroidal (NSAIDs), como o diclofenac (Voltarol) dado pela injeção intramuscular ou intravenous, pela boca, ou por o rectum podem, em muitos casos, fornecer o controle rápido e eficaz da dor (Laerum et al. 1996). Em outros casos os analgesics do opiate tais como o pethidine ou o morphine são requeridos, além a NSAIDs.
Não há nenhuma necessidade incentivar o paciente beber quantidades copious de líquidos ou dar-lhes intravenously volumes grandes dos uids, na esperança que isto ush ‘da vontade’ a pedra para fora. O ow do sangue e a saída renal do urine do kidney afetado tenderão a cair durante um episode da obstrução parcial aguda devido a uma pedra, e todo o uid adicional que excreted tenderá a causar um grau mais grande de hydronephrosis no kidney afetado, que fará a peristalsis ureteric mesmo menos ef.cient do que ele é já. Recorde, o peristalsis, a propulsão para diante de um bolus do urine abaixo o ureter, pode ocorrer somente se as paredes do ureter acima do bolus do coapt da lata do urine, isto é, rmly próximo junto. Se não puderem, como ocorre em um ureter distended com urine, o bolus do urine não pode mover-se distally. Isto é porque a inserção de um tubo nephrostomy percutaneous pode restaurar o peristalsis de ef.cient. Drenando o hydronephrosis e o hydroureter, permite a parede ureteric ao coapt e incentiva assim um retorno à função peristaltic normal.
Em muitos exemplos, as pedras ureteric pequenas passam dado espontâneamente um período ‘da espera watchful’ com suplementos analgesic por exacerbations da dor. A determinação exata do tamanho de pedra (no raio X abdominal liso se a pedra for assim que visível ou por CTU) pode ajudar predizer as possibilidades que a pedra passará fora do ureter e na bexiga; 95% das pedras que medem 5mm ou menos passagens espontâneamente (Segura et al. 1997). Entretanto, nunca cessa de espantar-nos que as pedras muito maior de 5mm , do tempo ao tempo, para deixar cair harmlessly fora do ureter, e que outras que são somente 4 milímetros no diâmetro stubbornly remanescem no ureter. Se os pacientes opt para a espera watchful ou a intervenção ativa, a alguma extensão, dependerá de outros fatores, tais como seu trabalho. Os pacientes novos, ativos podem ser muito afiados opt para o tratamento cirúrgico porque necessitam começar para trás trabalhar ou seus deveres do cuidado de criança, visto que alguns pacientes serão felizes sentar para fora coisas. Discuta as opções com os pacientes assim que podem fazer uma decisão racional.
Indicações para que a intervenção alivie a obstrução e/ou removam a pedra
1. Cause dor que não respondem aos analgesics, ou que faz inicialmente assim mas então retorna e não pode ser controlado com relevo adicional da dor, é uma indicação para a drenagem do kidney (pela inserção stent de JJ ou por nephrostomy percutaneous) ou do tratamento da emergência de.nitive da pedra.
2. Onde há uma febre associada, uma deve ter um ponto inicial baixo para drenar o kidney, e esta é feita geralmente por nephrostomy percutaneous.
3. Onde a função renal é danificada por causa da pedra (kidney solitary obstruído por uma pedra, por umas pedras ureteric bilateral, ou por um impairment renal preexisting que comece mais mau em consequência de uma pedra ureteric), o ponto inicial para a intervenção é mais baixo.
4. A obstrução unrelieved por > 4 semanas pode resultar na perda longterm da função renal. Em um estudo de 239 pacientes que apresentam-se com as pedras ureteric unilateral, após 2 semanas as pedras estavam ainda atuais em 143 pacientes (Holm-Nielsen et al. 1981). Destes 143 pacientes, 50% teve a obstrução renal de.ned pelo renography do isotope; 11 de 31 pacientes (35%) com obstrução por > 4 semanas desenvolveu graus variando dos danos renal irreversible. O problema com imagem latente atual para pedras, que é hoje em dia essencialmente CTU, é a ausência de toda a informação na presença da obstrução renal (a maioria de urologists não obtêm rotineiramente renograms do isotope nos pacientes com colic ureteric). Entretanto, o que nós sabemos do estudo de Holm-Nielsen somos esses somente 50% dos pacientes com pedras ureteric que estão ainda atuais em 2 semanas, tenha a evidência renographic da obstrução. Parece razoável para limitar o período da passagem de pedra espontânea de espera watchful a aproximadamente 4 semanas e intervir para remover a pedra ou para drenar o kidney (por, para o exemplo, a colocação stent de JJ) se não passar neste tempo.
5. Razões pessoais ou ocupacionais. Como indicado acima, alguns pacientes não poderão esperar a passagem de pedra espontânea e não podem conseqüentemente aceitar os riscos associados com a intervenção ativa. O exemplo clássico seria o piloto da linha aérea que é incapaz ao y até que esteja pedra livre.
Emergência Temporising e tratamento definitive da pedra
Onde a dor de uma pedra ureteric não responde aos analgesics ou onde renal a função é danificada por causa da pedra, então o relevo provisório da obstrução pode ser obtido pela inserção de um tubo nephrostomy stent ou percutaneous de JJ. Isto tem a vantagem de não fazer exame de muito tempo para executar. Entretanto, a desvantagem é que a pedra está ainda atual. Quando a pedra puder passar abaixo e fora do ureter com um stent no situ, em muitos exemplos a pedra senta-se simplesmente onde está e o tratamento definitive subseqüente é requerido ainda. Além disso, embora uma lata stent de JJ alivia a dor devido à pedra, pode causar os sintomas irritative bothersome da bexiga (dor na bexiga, na freqüência, e no urgency). Tendo dito isto, um resultado stent da vontade de JJ geralmente no dilatation passivo do ureter de modo que o tratamento de pedra subseqüente no formulário de ureteroscopy seja tècnica mais fácil e conseqüentemente mais provavelmente ser bem sucedido. Similarmente, permitindo o dilatation passivo do ureter, os fragmentos da pedra produzidos pelo shock-wave extracorporal lithotripsy (ESWL) podem poder mais fàcilmente passar fora do ureter.
As opções gerais para o tratamento de de.nitive de uma pedra ureteric são ESWL e remoção de pedra ureteroscopic. ESWL é apropriado para pedras no ureter superior e mais baixo. Ureteroscopy pode ser usado tratar pedras em todo o nível no ureter, embora o acesso e a fragmentação das pedras no ureter mais baixo sejam geralmente mais fáceis
Se você se decide realizar o tratamento de pedra definitive, e que tipo de tratamento você oferece, dependerá das facilidades locais e da perícia. Muitos hospitais não têm o acesso diário a ESWL. Em outros, os cirurgiões com experiência da fragmentação de pedra ureteroscopic não estão sempre disponíveis.
Tratamento da emergência de um kidney obstruído, infected
O rationale para nephrostomy percutaneous executando melhor que a inserção stent de JJ para um kidney infected, obstruído devem reduzir a probabilidade do septicaemia que ocorre em consequência de regar as bactérias na circulação. Pensa-se que este é mais provável ocorrer com inserção stent de JJ do que com inserção nephrostomy percutaneous.
Outras causas da Non-Pedra da dor aguda do flanco
Estes incluem a obstrução pelviureteric da junção (PUJO), que é chamado a obstrução ureteropelvic da junção (UPJO) em America do Norte, e causas infective tais como o pyelonephritis agudo, o pyelonephritis emphysematous, e o pyelonephritis xanthogranulomatous.
Obstrução Da Junção De Pelviureteric
Este é um impairment funcional do transporte do urine do pelvis renal no ureter. Pode ser adquirido ou congenital. A maioria dos casos é provavelmente congenital na origem, mas não se apresenta sempre na infância. Certamente, muitos apresentam-se em adultos novos. A causa precisa do segmento aperistaltic do ureter que aquela conduz aos casos congenital desta circunstância não é sabida. As causas adquiridas de PUJO incluem pedras (a investigação e a gerência de que são discutidas acima), tumours urothelial (carcinoma transitional da pilha), e strictures inflammatory e postoperative.
Não infrequëntemente PUJO pode apresentar-se aguda com dor do flanco, que pode ser severa bastante imitar uma pedra ureteric. Quando a imagem latente (hoje em dia geralmente uma varredura de CT) demonstra o hydronephrosis, com um ureter do normal-normal-calibre abaixo da junção pelviureteric (PUJ) e nenhuma pedra (ou tumour) está visto, o diagnóstico de PUJO torna-se provavelmente, e um renogram (por exemplo, varredura MAG3) deve ser feito para conformar-se o diagnóstico.
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