L'inizio improvviso di dolore severo nel fianco è il più spesso dovuto il passaggio di una pietra formata nel rene, giù tramite il ureter. Il dolore è tipicamente dell'inizio molto improvviso, è colicky in natura (onde della severità aumentante sono seguite da una riduzione della severità, ma va raramente via completamente) e si irradia all'inguine mentre la pietra passa nel ureter più basso. Il dolore può cambiare nella posizione, dal fianco all'inguine, ma la posizione del dolore non fornisce una buona indicazione della posizione della pietra, tranne in quei casi dove il paziente ha il dolore o disagio nel penis e un desiderio forte da svuotare, che suggeriscono che la pietra può entrare nella parte intramural del ureter. Il paziente non può ottenere comodo e può rotolare intorno nell'agonia. Effettivamente, la maggior parte delle donne che abbiamo visto con le pietre ureteric radiologicamente confermate e chi inoltre hanno avuti bambini, descriva il dolore di una pietra ureteric come essendo più difettoso del dolore del lavoro.
Il problema con questi sintomi classici di colic ureteric è quel circa 50% dei pazienti con i sintomi che abbiamo descritto appena non abbiamo una pietra con.rmed sugli studi successivi di formazione immagine, né fisicamente mai passano una pietra (Smith ed altri 1996, Thomson ed altri 2001). Hanno certa altra causa per il loro dolore. La lista delle diagnosi differenziali è molto lungamente. Un campione di quelli che abbiamo visto personalmente includere i aneurysms aortici addominali di fuoriuscita, la polmonite, l'infarto miocardico, la patologia ovarian (per esempio, ciste ovarian torta), l'appendicite acuta, la torsione testicolare, la malattia delle viscere di in.ammatory (Crohn’s, colitis ulcerative), la diverticolite, la gravidanza ectopic, l'ulcera di burst, l'ostruzione delle viscere e la malaria peptiche (presentandosi come il dolore bilaterale del lombo e febbre scura—dell'acqua di nero del ematuria)!
Il punto, allora, nel fare una diagnosi deve escludere altre cause di dolore del fianco, molti di cui sono serii e possono lifethreatening (aneurysm aortico di fuoriuscita, cause gastrointestinali, cause mediche), da quei casi dove il dolore è dovuto una pietra ureteric, che è molto raramente life-threatening. L'età del paziente può aiutare nella determinazione se una diagnosi di una pietra ureteric è più o meno probabile. Il colic di Ureteric tende ad essere una malattia degli uomini (ed a un grado inferiore delle donne) fra le età di approssimativamente 20 e di 60. Interessa i pazienti più giovani e più anziani, ma la gamma di diagnosi di differenziale agli estremi dell'età ed in donne, è più grande. Quindi, un uomo 25-year-old che si presenta con l'inizio improvviso di dolore severo e colicky del fianco probabilmente ha una pietra ureteric, ma una donna 80-year-old probabilmente ha qualcos'altro accendere.
Esame e prove semplici
|
|
Il dolore da una pietra ureteric è colicky in natura. Incita il paziente a desiderare muoversi intorno, nel tentativo di nd una posizione comoda. Il paziente può essere raddoppiato -in su con dolore. D'altra parte, i pazienti con le circostanze che causano il peritonitis, quali l'appendicite o una gravidanza ectopic rotta, desiderano trovarsi molto ancora. Tutto il movimento è molto doloroso ed in particolare non gradiscono il palpation del loro addome. Quindi, quando vi avvicinate ai pazienti, spenda appena alcuni secondi che li guardano. Se stanno trovandosi molto ancora, potete occuparsi di una causa della non-pietra di dolore del fianco.
Prova Di Gravidanza
Tutte le donne premenopausal con dolore acuto del fianco dovrebbero subire una prova di gravidanza. Se questo è positivo, si riferiscono a un ginecologo. Se è negativo, dovrebbero subire la formazione immagine per determinare se o non abbiano una pietra ureteric. Va da sè che tutta la donna premenopausal che sta andando subire la formazione immagine usando la radiazione d'ionizzazione, dovrebbe avere un rst fatto prova di gravidanza.
Asta misura-livello o ematuria microscopico
Mentre molti pazienti con le pietre ureteric hanno l'asta misura-livello o ematuria macroscopico più raramente e (del ematuria) microscopico, 10% - 30% di tali pazienti non hanno anima in loro urina (Kobayashi ed altri 2003, Luchs ed altri 2002). Vi è evidenza che se una pietra è stata presente nel ureter per 3 - 4 giorni, ci è una probabilità più grande che il ematuria non sarà rilevabile. La sensibilità del ematuria dell'asta misura-livello per la rilevazione delle pietre ureteric presentarsi acutamente è per 95% il giorno del rst di dolore, 85% il secondo giorno di dolore e 65% i giorni di quarto e di terzo (Kobayashi ed altri 2003). La prova dell'asta misura-livello è un po'più sensibile della microscopia dell'urina per la rilevazione delle pietre (80% contro 70%) ed entrambi i sensi di rilevazione del ematuria hanno approssimativamente lo stesso speci.city per la diagnostica delle pietre ureteric (circa 60%). La sensibilità un po'più grande dell'asta misura-livello che verifica la microscopia eccessiva riflette il fatto che vedere le cellule di anima rosse dipende da quanto buon il tecnico è a cercarle e che lyse e quindi sparisca, se l'esemplare dell'urina non è esaminato sotto il microscopio in alcune ore. Quindi, se vedete un paziente con una storia indicativa di colic ureteric ed il loro dolore ha iniziato 3 - 4 giorni fa, può scaturire non hanno anima rilevabile in loro urina anche se hanno una pietra.
Lo speci.city relativamente povero dell'asta misura-livello o del ematuria microscopico per la rilevazione delle pietre ureteric re.ects il multiplo che altre patologie che possono imitare il dolore di un calcolo ureteric ha unito con il fatto che l'anima è rilevabile in una percentuale di pazienti senza patologia dimostrabile dell'apparato urinario; infatti, nessun'anomalia è trovata in circa 70% dei pazienti con ematuria microscopico, malgrado ricerca completa con la cistoscopia, l'ultrasuono renale ed il urography endovenoso (IVU) (Khadra 2000). Quindi, l'anima nell'urina può essere un nding completamente coincidente in un paziente che si presenta con dolore del fianco dovuto una causa della non-pietra.
Temperatura
Forse la funzione più importante di esame di pazienti con una pietra ureteric confermati su formazione immagine deve misurare la loro temperatura. Se i pazienti hanno una pietra ed hanno una febbre per esempio di 39°C, possono scaturire hanno infezione prossimale alla pietra d'ostruzione. Una febbre in presenza di una pietra d'ostruzione è un'indicazione per urina e coltura di anima, liquidi ed antibiotici endovenosi e drenaggio nephrostomy se la febbre non risolve all'interno di un aspetto delle ore dell'inizio degli antibiotici.
Indagine su colic ritenuto sospetto di Ureteric
Il urogram endovenoso (IVU) era per molti anni il sostegno di formazione immagine diagnostica in pazienti con dolore del fianco gli ultimi anni hanno visto che un movimento verso il urography di tomografia computata (CT) (CTU) CTU presenta i seguenti vantaggi sopra IVU:
1. Ha speci.city più grande (95%) e sensibilità (97%) per la diagnostica delle pietre ureteric di IVU (Smith ed altri 1996). CTU può identificare altro, cause della non-pietra di dolore del fianco come fuoriuscita dei aneurysms aortici
2. Non ci è esigenza della gestione di contrasto con CTU. Ciò evita la probabilità di una reazione di contrasto. Il rischio di anaphylaxis mortali che seguono la gestione dei mezzi di contrasto del basso-low-osmolality per IVU è sull'ordine di 1 in 100.000 (Caro ed altri 1991).
3. CTU è più veloce, prendendo appena ad alcuni minuti all'immagine i reni ed i ureters. Un IVU, specialmente dove i lms in ritardo sono richiesti per identificare una pietra che causa l'ostruzione di prima scelta, può occorrere le ore per identificare la posizione precisa della pietra d'ostruzione
4. In alcuni ospedali, in cui gli alti volumi delle esplorazioni di CT sono fatti, il costo di CTU è equivalente a quello di IVU (Thomson ed altri 2001).
Se avete soltanto accesso a IVU, ricordisi di che è contraindicated in pazienti con una storia delle reazioni precedenti di contrasto e dovrebbe essere evitato in quelle con febbre del fieno o una storia forte delle allergie o dell'asma che non sono state pretrattate con gli steroidi del highdose 24 ore prima del IVU. I pazienti che prendono il metformin per il diabete dovrebbero arrestare questo per 48 ore prima di un IVU. Chiaramente, potere effettuare una prova alternativa in tali pazienti, quale CTU, è molto utile.
In ospedali in cui l'accesso di 24 ore a CTU non è possibile, i pazienti con colic ureteric ritenuto sospetto possono essere ammessi per rilievo di dolore e subiscono un CTU la seguente mattina. È la nostra politica, quando il urography di CT non è immediatamente disponibile (fra le ore della mezzanotte e 8 a.m.), per effettuare un ultrasuono addominale in tutti i pazienti sopra l'età di 50 anni che si presentano con dolore del fianco indicativo di una pietra possibile. Ciò è fatta per escludere la patologia seria quale un aneurysm aortico addominale di fuoriuscita e per dimostrare tutte le altre anomalie lorde dovuto dolore– non pietra-collegato del fianco.
I raggi X addominali normali e l'ultrasuono renale non sono suffi- ciently sensibile o speci.c per il loro uso sistematico per la diagnostica delle pietre.
Urography Di Risonanza Magnetica
Ciò è un senso molto esatto di determinazione se o non una pietra è presente nel ureter (Louca ed altri 1999; O’Malley 1997). Tuttavia, attualmente, costi e resticted il limite di disponibilità la relativa utilità come un metodo diagnostico sistematico di formazione immagine nei casi di dolore acuto del fianco. Ciò può cambiare mentre il SIG. dispositivi d'esplorazione diventa più ampiamente disponibile.
Amministrazione acuta delle pietre di Ureteric
L'amministrazione di tutta la pietra ureteric acutamente presentantesi comincia con rilievo di dolore. Le droghe antinfiammatorie di Nonsteroidal (NSAIDs), quale diclofenac (Voltarol) dato tramite l'iniezione intramuscolare o endovenosa, per via orale, o per il retto possono, in molti casi, fornire il controllo veloce ed efficace di dolore (Laerum ed altri 1996). In altri casi gli analgesici del narcotico quali il pethidine o la morfina sono richiesti, oltre che NSAIDs.
Non ci è necessità di consigliare al paziente bere gli importi copiosi dei liquidi o dare loro i grandi volumi dei uids per via endovenosa, nella speranza che questo ush ‘di volontà’ la pietra fuori. Il ow di anima e l'uscita renali dell'urina dal rene affected tenderanno a cadere durante l'episodio dell'ostruzione parziale acuta dovuto una pietra e tutto il uid eccedente che è espulso tenderà a causare un grado più grande del hydronephrosis nel rene affected, che renderà a peristalsis ureteric ancor meno ef.cient che esso già è. Ricordisi di, peristalsis, la propulsione di andata di un bolo di urina giù il ureter, può accadere soltanto se le pareti del ureter sopra il bolo del coapt della latta dell'urina, cioè, rmly vicino insieme. Se non possono, come accade in un ureter dilatato con urina, il bolo di urina non può muoversi distale. Ecco perchè l'inserzione di un tubo nephrostomy percutaneo può ristabilire il peristalsis di ef.cient. Vuotando il hydronephrosis ed il hydroureter, permette la parete ureteric a coapt e così consiglia ad un ritorno alla funzione peristaltica normale.
In molti casi, le piccole pietre ureteric passano dato spontaneamente un periodo ‘dell'attesa watchful’ con i supplementi analgesici le esacerbazioni di dolore. La determinazione esatta del formato di pietra (sui raggi X addominali normali se la pietra è così visibile o da CTU) può contribuire a predire le probabilità che la pietra passerà dal ureter e nella vescica; 95% delle pietre che misurano spontaneamente 5mm o meno passaggi (Segura ed altri 1997). Tuttavia, non cessa mai di stupirlo che le pietre molto più in gran parte di 5mm, di tanto in tanto, cadono in modo innocuo dal ureter e che altre che siano testardo di soltanto 4 millimetri di diametro rimangono nel ureter. Se i pazienti optano per l'attesa watchful o l'intervento attivo, fino a un certo punto, dipenderà da altri fattori, quale il loro lavoro. I pazienti giovani e attivi possono essere molto acuti optare per il trattamento chirurgico perché devono ottenere di nuovo a lavoro o alle loro funzioni di cura di bambino, mentre alcuni pazienti saranno felici di sedere le cose fuori. Discuta le opzioni con i pazienti in modo da possono prendere una decisione razionale.
Indicazioni affinchè intervento alleviino ostruzione e/o rimuovere la pietra
1. Faccia soffrire che non riesce a rispondere agli analgesici, o che inizialmente fa così ma allora ricorre e non può essere controllato con rilievo supplementare di dolore, è un'indicazione per drenaggio del rene (dall'inserzione stent del JJ o da nephrostomy percutaneo) o del trattamento di emergenza de.nitive della pietra.
2. Dove ci è una febbre collegata, una dovrebbe avere una soglia bassa per lo scarico del rene e questa è fatta solitamente da nephrostomy percutaneo.
3. Dove la funzione renale è alterata a causa della pietra (rene solitario ostruito da una pietra, dalle pietre ureteric bilaterali, o da un danno renale di preesistenza che ottiene più difettoso in conseguenza di una pietra ureteric), la soglia per intervento è più bassa.
4. L'ostruzione unrelieved per > 4 settimane può provocare la perdita a lungo termine della funzione renale. In uno studio di 239 pazienti che si presentano con le pietre ureteric unilaterali, dopo 2 settimane le pietre erano ancora presenti in 143 pazienti (Holm-Nielsen ed altri 1981). Di questi 143 pazienti, 50% ha avuto ostruzione renale de.ned dal renography dell'isotopo; 11 di 31 paziente (35%) con l'ostruzione per > 4 settimane hanno sviluppato i gradi di variazione di danni renali irreversibili. Il problema con formazione immagine corrente per le pietre, che al giorno d'oggi è essenzialmente CTU, è l'assenza di tutte le informazioni sulla presenza dell'ostruzione renale (la maggior parte dei urologi non ottengono ordinariamente i renograms dell'isotopo in pazienti con colic ureteric). Tuttavia, che cosa conosciamo dallo studio di Holm-Nielsen siamo quei soltanto 50% dei pazienti con le pietre ureteric che sono ancora presenti a 2 settimane, abbia prova renographic dell'ostruzione. Sembra ragionevole da limitare il periodo del passaggio di pietra spontaneo attendente watchful a circa 4 settimane e da intervenire rimuovere la pietra o vuotare il rene (da, per esempio, disposizione stent di JJ) se non ha passato attualmente.
5. Motivi personali o professionali. Come dichiarato sopra, alcuni pazienti non potranno aspettare il passaggio di pietra spontaneo e quindi non possono accettare i rischi connessi con intervento attivo. L'esempio classico sarebbe il pilota di linea aerea che non può a y fino a che non fosse liberamente pietra.
Emergenza Temporising e trattamento definitivo della pietra
Dove il dolore di una pietra ureteric non riesce a rispondere agli analgesici o dove renale la funzione è alterata a causa della pietra, allora il rilievo provvisorio dell'ostruzione può essere ottenuto tramite l'inserzione di un tubo nephrostomy stent o percutaneo di JJ. Ciò presenta il vantaggio di non occorrere molto tempo effettuare. Tuttavia, lo svantaggio è che la pietra è ancora presente. Mentre la pietra può passare giù e dal ureter con un in situ stent, in molti casi la pietra si siede semplicemente dove è ed il trattamento definitivo successivo ancora è richiesto. Ancora, benchè una latta stent di JJ allevii il dolore dovuto la pietra, può causare i sintomi irritative bothersome della vescica (dolore nella vescica, nella frequenza e nell'urgenza). Avendo detto questo, un risultato stent di volontà di JJ solitamente nella dilatazione passiva del ureter in moda da essere il trattamento di pietra successivo sotto forma d'ureteroscopy tecnicamente più facile e quindi più probabilmente per riuscire. Similmente, permettendo la dilatazione passiva del ureter, i frammenti della pietra prodotti dallo shock-wave extracorporeo lithotripsy (ESWL) possono potere più facilmente passare dal ureter.
Le opzioni generali per il trattamento di de.nitive di una pietra ureteric sono ESWL e rimozione di pietra ureteroscopic. ESWL è adatto a pietre nel ureter superiore e più basso. Ureteroscopy può essere usato per trattare le pietre a tutto il livello nel ureter, anche se l'accesso e la frammentazione delle pietre nel ureter più basso è generalmente più facili
Se decidete effettuare il trattamento di pietra definitivo e che tipo di trattamento offrite, dipenderà dalle facilità locali e dalla perizia. Molti ospedali non hanno accesso quotidiano a ESWL. In altri, i chirurghi con esperienza in frammentazione di pietra ureteroscopic non sono sempre disponibili.
Trattamento di emergenza di un rene ostruito e infettato
La spiegazione razionale per nephrostomy percutaneo d'effettuazione piuttosto che l'inserzione stent di JJ per un rene infettato e ostruito deve ridurre la probabilità della setticemia che accade in conseguenza dell'inondare i batteri nella circolazione. Si pensa che questo sia più probabile accadere con l'inserzione stent di JJ che con l'inserzione nephrostomy percutanea.
Altre cause della Non-Pietra di dolore acuto del fianco
Questi includono l'ostruzione pelviureteric della giunzione (PUJO), che è denominato ostruzione ureteropelvic della giunzione (UPJO) in America del Nord e le cause infettive quali la pielonefrite acuta, la pielonefrite enfisematosa e la pielonefrite xanthogranulomatous.
Ostruzione Della Giunzione Di Pelviureteric
Ciò è un danno funzionale di trasporto di urina dal bacino renale nel ureter. Può essere acquistata o congenita. La maggior parte dei casi è probabilmente congenita in origine, ma sempre non si presenta nell'infanzia. Effettivamente, molti si presentano in adulti giovani. La causa precisa del segmento aperistaltic del ureter che quella conduce ai casi congeniti di questa circostanza non è conosciuta. Le cause acquistate di PUJO includono le pietre (la ricerca e l'amministrazione di che è discussa sopra), i tumori urothelial (carcinoma di transizione delle cellule) e gli strictures infiammatori e postoperatorii.
PUJO può presentarsi non raramente acutamente con dolore del fianco, che può essere abbastanza severo imitare una pietra ureteric. Quando la formazione immagine (al giorno d'oggi solitamente un'esplorazione di CT) dimostra il hydronephrosis, con un ureter di normale-calibro sotto la giunzione pelviureteric (PUJ) e nessuna pietra (o tumore) è visto, la diagnosi di PUJO diventa probabilmente e un renogram (per esempio, esplorazione MAG3) dovrebbe essere fatto per essere conforme la diagnosi.
Online: 674 users browsing the articles directory
|
|