Le début soudain de la douleur grave dans le flanc est le plus souvent dû au passage d'une pierre formée dans le rein, vers le bas par l'uretère. La douleur est caractéristiquement de début très soudain, est coliqueuse en nature (des vagues de la sévérité croissante sont suivies d'une réduction de sévérité, mais elle part rarement complètement), et elle rayonne à l'aine pendant que la pierre passe dans l'uretère inférieur. La douleur peut changer dans l'endroit, du flanc en l'aine, mais l'endroit de la douleur ne fournit pas une bonne indication de la position de la pierre, excepté dans cas où le patient a la douleur ou le malaise dans le pénis et un désir fort à vider, qui suggère que la pierre ait pu être entrée dans la pièce intra-muros de l'uretère. Le patient ne peut pas devenir confortable, et peut rouler autour dans la agonie. En effet, la majorité de femmes que nous avons vues avec les pierres ureteric radiologiquement confirmées et qui ont également eu des enfants, décrivez la douleur d'une pierre ureteric en tant qu'en étant plus mauvaise que la douleur du travail.
Le problème avec ces symptômes classiques de colique ureteric est ce approximativement 50% de patients présentant les symptômes que nous avons juste décrits n'avons pas une pierre con.rmed sur des études suivantes de formation image, ni ils passent physiquement jamais une pierre (Smith et autres 1996, Thomson et autres 2001). Ils ont une autre cause pour leur douleur. La liste de diagnostics différentiels est très longtemps. Un échantillon de ceux que nous avons personnellement vus inclure des anévrismes aortiques abdominaux disjoints, la pneumonie, l'infarctus du myocarde, la pathologie ovarienne (par exemple, kyste ovarien tordu), l'appendicite aiguë, la torsion testiculaire, la maladie d'entrailles d'in.ammatory (Crohn’s, des colites ulcerative), la diverticulite, la grossesse ectopique, l'ulcère d'éclat, l'obstruction d'entrailles, et la malaria peptiques (présentant en tant que la douleur bilatérale d'échine et fièvre foncée—de l'eau de noir de haematuria) !
Le point, puis, en faisant un diagnostic doit exclure d'autres causes de douleur de flanc, dont beaucoup sont sérieuses et peuvent lifethreatening (anévrisme aortique disjoint, causes gastro-intestinales, causes médicales), de cas où la douleur est due à une pierre ureteric, qui est très rarement représentant un danger pour la vie. L'âge du patient peut aider en déterminant si un diagnostic d'une pierre ureteric est plus ou moins probable. La colique d'Ureteric tend à être une maladie des hommes (et à un moindre degré des femmes) entre les âges approximativement de 20 et de 60. Elle affecte de plus jeunes et plus âgés patients, mais la gamme des diagnostics de différentiel aux extrémités de l'âge, et chez les femmes, est plus grande. Ainsi, un homme 25-year-old qui se présente avec le début soudain de la douleur grave et coliqueuse de flanc a probablement une pierre ureteric, mais une femme 80-year-old a probablement autre chose continuer.
Examen et essais simples
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La douleur d'une pierre ureteric est coliqueuse en nature. Elle incite le patient à vouloir se déplacer autour, nd une position confortable. Le patient peut être doublé-vers le haut avec douleur. D'autre part, les patients dans des conditions causant la péritonite, telle que l'appendicite ou une grossesse ectopique rompue, veulent se trouver très toujours. N'importe quel mouvement est très douloureux et en particulier ils n'aiment pas la palpation de leur abdomen. Ainsi, quand vous approchez des patients, passez juste quelques secondes les regardant. Si elles se trouvent très toujours, vous pouvez traiter une cause de non-pierre de douleur de flanc.
Essai De Grossesse
Toutes les femmes premenopausal avec douleur aiguë de flanc devraient subir un essai de grossesse. Si c'est positif, elles sont mentionnées un gynécologue. S'il est négatif, elles devraient subir la formation image pour déterminer si elles ont une pierre ureteric. Elle va de soi que n'importe quelle femme premenopausal qui va subir la formation image en utilisant le rayonnement s'ionisant, devrait avoir un rst fait par essai de grossesse.
Jaugeur ou haematuria microscopique
Tandis que beaucoup de patients avec les pierres ureteric ont le jaugeur ou le haematuria de haematuria (et plus rarement macroscopique) microscopique, 10% à 30% de tels patients n'ont aucun sang en leur urine (Kobayashi et autres 2003, Luchs et autres 2002). Évidemment si une pierre a été présente dans l'uretère pendant 3 à 4 jours, il y a une plus grande probabilité que le haematuria ne sera pas discernable. La sensibilité du haematuria de jaugeur pour détecter les pierres ureteric présenter intensément est dans l'ordre de 95% le jour de rst de la douleur, de 85% le deuxième jour de la douleur, et de 65% les troisième et quatrièmes jours (Kobayashi et autres 2003). L'essai de jaugeur est légèrement plus sensible que la microscopie d'urine pour détecter les pierres (80% contre 70%), et les deux manières de détecter le haematuria ont rudement le même speci.city pour diagnostiquer les pierres ureteric (environ 60%). La sensibilité légèrement plus grande du jaugeur examinant la microscopie finie reflète le fait que voir les globules rouges dépend de la façon dont bon le technicien est à les rechercher, et qu'ils lysent, et disparaissez donc, si le spécimen d'urine n'est pas examiné sous le microscope dans quelques heures. Ainsi, si vous voyez un patient présentant une histoire suggestive de la colique ureteric, et leur douleur a commencé il y a 3 à 4 jours, ils peut jaillir n'ont aucun sang discernable en leur urine quoiqu'ils aient une pierre.
Le speci.city relativement pauvre du jaugeur ou du haematuria microscopique pour détecter les pierres ureteric re.ects le multiple que d'autres pathologies qui peuvent imiter la douleur d'un calcul ureteric a combiné avec le fait que le sang est discernable dans une proportion de patients sans pathologie démontrable d'appareil urinaire ; en fait, aucune anomalie n'est trouvée dans approximativement 70% de patients présentant le haematuria microscopique, en dépit de la pleine recherche avec le cystoscopy, les ultrasons rénaux, et l'urography intraveineux (IVU) (Khadra 2000). Ainsi, le sang dans l'urine peut être un nding complètement coïncident dans un patient qui se présente avec douleur de flanc due à une cause de non-pierre.
La température
Peut-être l'aspect le plus important de l'examen dans les patients avec une pierre ureteric confirmés sur la formation image doit mesurer leur température. Si les patients ont une pierre, et ils ont une fièvre par exemple de 39°C, ils peuvent jaillir ont l'infection proximale à la pierre d'obstruction. Une fièvre en présence d'une pierre d'obstruction est une indication pour l'urine et la culture de sang, les fluides et les antibiotiques intraveineux, et le drainage nephrostomy si la fièvre ne résout pas dans une question des heures du commencement des antibiotiques.
Recherche sur la colique suspectée d'Ureteric
L'urogram intraveineux (IVU) était pendant beaucoup d'années le soutien principal de la formation image diagnostique dans les patients présentant la douleur de flanc que les dernières années ont vue que un mouvement vers l'urography de la tomographie calculée (CT) (CTU) CTU a les avantages suivants par rapport à IVU :
1. Il a un plus grand speci.city (95%) et une sensibilité (97%) pour diagnostiquer les pierres ureteric qu'a IVU (Smith et autres 1996). CTU peut identifier autre, causes de non-pierre de douleur de flanc telle que fuir des anévrismes aortiques
2. Il n'y a aucun besoin d'administration de contraste avec CTU. Ceci évite la chance d'une réaction de contraste. Le risque d'anaphylaxis mortels suivant l'administration des médias de contraste de bas-low-osmolality pour IVU est sur l'ordre de 1 dans 100.000 (Caro et autres 1991).
3. CTU est plus rapide, prenant juste à quelques minutes à l'image les reins et les uretères. Un IVU, en particulier où des lms retardés sont exigés pour identifier une pierre causant l'obstruction à haute teneur, peut prendre des heures pour identifier l'endroit précis de la pierre d'obstruction
4. Dans quelques hôpitaux, où des volumes élevés de balayages de CT sont faits, le coût de CTU est équivalent à celui d'IVU (Thomson et autres 2001).
Si vous avez seulement accès à IVU, rappelez-vous qu'il est contraindicated dans les patients présentant une histoire des réactions précédentes de contraste, et devrait être évité dans ceux avec la fièvre de foin ou une histoire forte des allergies ou de l'asthme qui démuni traité préalablement avec des stéroïdes de highdose 24 heures avant l'IVU. Les patients prenant le metformin pour le diabète devraient arrêter ceci pendant 48 heures avant un IVU. Clairement, pouvoir réaliser un essai alternatif dans de tels patients, tels que CTU, est très utile.
Dans les hôpitaux où l'accès de 2$4$ heures à CTU n'est pas possible, des patients présentant la colique ureteric suspectée peuvent être admis pour le soulagement de douleur, et subissent un CTU le matin suivant. C'est notre politique, quand l'urography de CT n'est pas immédiatement disponible (entre les heures du minuit et 8 heures du matin), pour exécuter des ultrasons abdominaux dans tous les patients au-dessus de l'âge de 50 ans qui présentent avec douleur de flanc suggestive d'une pierre possible. Ceci est fait pour exclure la pathologie sérieuse telle qu'un anévrisme aortique abdominal disjoint et pour démontrer toutes les autres anomalies brutes dues à la douleur– non pierre-associée de flanc.
Le rayon X abdominal plat et les ultrasons rénaux ne sont pas suffi- ciently sensible ou speci.c pour leur usage courant pour diagnostiquer des pierres.
Urography De Résonance Magnétique
C'est une manière très précise de déterminer si une pierre est présente dans l'uretère (Louca et autres 1999 ; O’Malley 1997). Cependant, à l'heure actuelle, coûtez et resticted la limite de disponibilité son utilité comme une méthode diagnostique courante de formation image dans les cas de la douleur aiguë de flanc. Ceci peut changer pendant que M. modules de balayage deviennent plus largement disponible.
Gestion aiguë des pierres d'Ureteric
La gestion de n'importe quelle pierre ureteric intensément de présentation commence par le soulagement de douleur. Les drogues anti-inflammatoires de Nonsteroidal (NSAIDs), comme le diclofenac (Voltarol) donné par l'injection intramusculaire ou intraveineuse, de vive voix, ou par rectum peuvent, dans beaucoup de cas, fournir la commande rapide et efficace de douleur (Laerum et autres 1996). Dans d'autres cas des analgésiques d'opiacé tels que le pethidine ou la morphine sont exigés, en plus de NSAIDs.
Il n'y a aucun besoin d'encourager le patient à boire des quantités copieuses de fluides ou à leur donner de grands volumes d'uids en intraveineuse, dans l'espoir que ceci ush ‘de volonté’ la pierre dehors. L'ow de sang et le rendement rénaux d'urine du rein affecté tendront à tomber pendant un épisode de l'obstruction partielle aiguë due à une pierre, et n'importe quel uid excessif qui est excrété tendra à causer un plus grand degré de hydronephrosis dans le rein affecté, qui fera à péristaltisme ureteric même moins d'ef.cient que lui est déjà. Rappelez-vous, le péristaltisme, la propulsion vers l'avant d'un bol d'urine en bas de l'uretère, peut se produire seulement si les murs de l'uretère au-dessus du bol du coapt de bidon d'urine, c.-à-d., rmly étroit ensemble. S'ils ne peuvent pas, comme se produit dans un uretère dilaté avec l'urine, le bol de l'urine ne peut pas se déplacer d'une manière distale. C'est pourquoi l'insertion d'un tube nephrostomy percutané peut reconstituer le péristaltisme d'ef.cient. En vidangeant le hydronephrosis et le hydroureter, elle permet le mur ureteric au coapt et encourage ainsi un retour à la fonction péristaltique normale.
Dans beaucoup de cas, les petites pierres ureteric passent spontanément donné une période ‘de l'attente attentive’ avec des suppléments analgésiques des exacerbations de douleur. La détermination précise de la taille en pierre (sur le rayon X abdominal plat si la pierre est si évident ou par CTU) peut aider à prévoir les chances que la pierre passera hors de l'uretère et dans le réservoir souple ; 95% de pierres mesurant 5mm ou moins de passages spontanément (Segura et autres 1997). Cependant, il ne cesse jamais de nous stupéfier que les pierres beaucoup plus en grande partie que 5mm, de temps en temps, se laissent tomber sans danger hors de l'uretère, et que d'autres qui sont seulement 4 millimètres de diamètre obstinément restent dans l'uretère. Si les patients optent pour l'attente attentive ou l'intervention active, dans une certaine mesure, dépendra d'autres facteurs, tels que leur travail. Les jeunes, actifs patients peuvent être très vifs pour opter pour le traitement chirurgical parce qu'ils doivent obtenir de nouveau au travail ou à leurs fonctions d'assistance à l'enfance, tandis que quelques patients seront heureux de reposer des choses dehors. Discutez les options avec des patients ainsi elles peuvent prendre une décision raisonnable.
Indications pour que l'Intervention soulage l'obstruction et/ou d'enlève la pierre
1. Faites souffrir qui ne répond pas aux analgésiques, ou qui fait au commencement ainsi mais alors se reproduit et ne peut pas être commandé avec le soulagement additionnel de douleur, est une indication pour le drainage du rein (par insertion stent de JJ ou nephrostomy percutané) ou du traitement du secours de.nitive de la pierre.
2. Là où il y a une fièvre associée, on devrait avoir un bas seuil pour vidanger le rein, et ceci est habituellement fait par nephrostomy percutané.
3. Là où la fonction rénale est altérée en raison de la pierre (rein solitaire obstrué par une pierre, des pierres ureteric bilatérales, ou un affaiblissement rénal de préexistence qui devient plus mauvais par suite d'une pierre ureteric), le seuil pour l'intervention est inférieur.
4. L'obstruction unrelieved pendant > 4 semaines peut avoir comme conséquence la perte à long terme de fonction rénale. Dans une étude de 239 patients présent avec les pierres ureteric unilatérales, après 2 semaines les pierres étaient encore présentes dans 143 patients (Holm-nielsen et autres 1981). De ces 143 patients, 50% a eu l'obstruction rénale de.ned par renography d'isotope ; 11 de 31 patients (35%) présentant l'obstruction pendant > 4 semaines ont développé des degrés variables de dommages rénaux irréversibles. Le problème avec la formation image courante pour des pierres, qui est de nos jours essentiellement CTU, est l'absence de n'importe quelle information sur la présence de l'obstruction rénale (la plupart des urologistes n'obtiennent pas par habitude des renograms d'isotope dans les patients présentant la colique ureteric). Cependant, ce que nous savons de l'étude de Holm-nielsen a ces seulement 50% ans de patients avec les pierres ureteric qui sont encore présentes à 2 semaines, ayez l'évidence renographic de l'obstruction. Il semble raisonnable de limiter la période du passage en pierre spontané d'attente attentif à approximativement 4 semaines et d'intervenir pour enlever la pierre ou pour vidanger le rein (par, par exemple, placement stent de JJ) s'il n'a pas passé actuellement.
5. Raisons personnelles ou professionnelles. Comme cité ci-dessus, quelques patients ne pourront pas attendre le passage en pierre spontané et peuvent donc ne pas accepter les risques liés à l'intervention active. L'exemple classique serait le pilote de ligne aérienne qui ne peut pas au y jusqu'à ce qu'il soit pierre librement.
Temporiser de secours et traitement définitif de la pierre
Là où la douleur d'une pierre ureteric ne répond pas aux analgésiques ou où rénal la fonction est altérée en raison de la pierre, alors le soulagement provisoire de l'obstruction peut être obtenu par insertion d'un tube nephrostomy stent ou percutané de JJ. Ceci a l'avantage de ne pas prendre beaucoup de temps d'exécuter. Cependant, l'inconvénient est que la pierre est encore présente. Tandis que la pierre peut passer en bas et hors de l'uretère avec un in situ stent, dans beaucoup de cas la pierre repose simplement où elle est et le traitement définitif suivant est encore exigé. En outre, bien qu'un bidon stent de JJ soulagent la douleur due à la pierre, elle peut causer les symptômes irritatifs gênants de réservoir souple (douleur dans le réservoir souple, la fréquence, et l'urgence). Ayant dit ceci, un résultat stent de volonté de JJ habituellement dans la dilatation passive de l'uretère de sorte que le traitement en pierre suivant sous forme d'ureteroscopy soit techniquement plus facile et donc pour être plus probablement réussi. De même, en permettant la dilatation passive de l'uretère, les fragments de la pierre produits par l'onde de choc extracorporeal lithotripsy (ESWL) peuvent pouvoir plus facilement passer hors de l'uretère.
Les options générales pour le traitement de de.nitive d'une pierre ureteric sont ESWL et déplacement en pierre ureteroscopic. ESWL convient aux pierres dans l'uretère supérieur et inférieur. Ureteroscopy peut être employé pour traiter des pierres à n'importe quel niveau dans l'uretère, bien que l'accès et la fragmentation des pierres dans l'uretère inférieur soit généralement plus facile
Si vous décidez d'effectuer le traitement en pierre définitif, et quel type de traitement vous offrez, dépendra des équipements locaux et de l'expertise. Beaucoup d'hôpitaux n'ont pas accès quotidien à ESWL. Dans d'autres, les chirurgiens avec l'expérience de la fragmentation en pierre ureteroscopic ne sont pas toujours disponibles.
Traitement de secours d'un rein obstrué et infecté
Le raisonnement pour nephrostomy percutané d'exécution plutôt que l'insertion stent de JJ pour un rein infecté et obstrué doit réduire la probabilité de la septicémie se produisant par suite de verser des bactéries dans la circulation. On le pense que c'est pour se produire avec l'insertion stent de JJ qu'avec l'insertion nephrostomy percutanée.
D'autres causes de Non-Pierre de douleur aiguë de flanc
Celles-ci incluent l'obstruction pelviureteric de jonction (PUJO), qui s'appelle l'obstruction ureteropelvic de jonction (UPJO) en Amérique du nord, et les causes contagieuses telles que la pyélonéphrite aiguë, la pyélonéphrite emphysémateuse, et la pyélonéphrite xanthogranulomatous.
Obstruction De Jonction De Pelviureteric
C'est un affaiblissement fonctionnel de transport d'urine du bassin rénal dans l'uretère. Il peut être acquis ou congénital. La majorité de cas sont probablement congénitale d'origine, mais ne se présentent pas toujours dans l'enfance. En effet, beaucoup présentent dans de jeunes adultes. La cause précise du segment aperistaltic de l'uretère que cela mène aux cas congénitaux de cette condition n'est pas connue. Les causes acquises de PUJO incluent des pierres (la recherche et la gestion dont est discutée ci-dessus), des tumeurs urothelial (carcinome transitoire de cellules), et des restrictions inflammatoires et postopératoires.
Pas rarement PUJO peut présenter intensément avec douleur de flanc, qui peut être assez grave pour imiter une pierre ureteric. Quand la formation image (de nos jours habituellement un balayage de CT) démontre le hydronephrosis, avec un uretère de normal-calibre au-dessous de la jonction pelviureteric (PUJ) et aucune pierre (ou tumeur) est vu, le diagnostic de PUJO devient probablement, et un renogram (par exemple, balayage MAG3) devrait être fait pour se conformer le diagnostic.
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