El inicio repentino del dolor severo en el flanco es lo más a menudo posible debido al paso de una piedra formada en el riñón, abajo a través del uréter. El dolor está característico de inicio muy repentino, es colicky en naturaleza (las ondas de la severidad de aumento son seguidas por una reducción en severidad, pero sale raramente totalmente), e irradia a la ingle mientras que la piedra pasa en el uréter más bajo. El dolor puede cambiar en la localización, del flanco a la ingle, pero la localización del dolor no proporciona una buena indicación de la posición de la piedra, excepto en esos casos donde el paciente tiene dolor o malestar en el pene y un deseo fuerte que anular, que sugieren que la piedra pudo haberse movido en la pieza intramuros del uréter. El paciente no puede conseguir cómodo, y puede rodar alrededor en agonía. De hecho, la mayoría de mujeres que hemos visto con las piedras ureteric radiológico confirmadas y quiénes también han tenido niños, describa el dolor de una piedra ureteric como siendo peor que el dolor del trabajo.
El problema con estos síntomas clásicos del colic ureteric es ese aproximadamente 50% de pacientes con los síntomas que acabamos de describir no tenemos una piedra con.rmed en estudios subsecuentes de la proyección de imagen, ni pasan físicamente siempre una piedra (Smith et el al. 1996, Thomson et el al. 2001). Tienen alguna otra causa para su dolor. La lista de diagnosis diferenciadas está muy de largo. ¡Una muestra de los que hemos visto personalmente incluir aneurysms aórticos abdominales que se escapaban, pulmonía, el infarto del miocardio, la patología ovárica (e.g., quiste ovárico torcido), el apéndice agudo, la torsión testicular, la enfermedad del intestino de in.ammatory (Crohn’s, el colitis ulcerative), la diverticulitis, el embarazo ectópico, la úlcera de la explosión, la obstrucción del intestino, y la malaria pépticas (presentando como dolor bilateral del lomo y fiebre oscura—del agua del negro de la hematuria)!
El punto, entonces, en la fabricación de una diagnosis es excluir otras causas del dolor del flanco, muchas de las cuales son serias y pueden lifethreatening (aneurysm aórtico que se escapa, las causas gastrointestinales, las causas médicas), de esos casos donde está el dolor debido a una piedra ureteric, que es muy raramente peligrosa para la vida. La edad del paciente puede ayudar en la determinación de si una diagnosis de una piedra ureteric es más o menos probable. El colic de Ureteric tiende para ser una enfermedad de hombres (y en un grado inferior de mujeres) entre las edades de áspero 20 y 60. Afecta pacientes más jóvenes y más viejos, pero la gama de las diagnosis del diferencial en los extremos de la edad, y en mujeres, es mayor. Así, un hombre 25-year-old que presenta con inicio repentino del dolor severo, colicky del flanco tiene probablemente una piedra ureteric, pero una mujer 80-year-old tiene probablemente algo más el encenderse.
Examinación y pruebas simples
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El dolor de una piedra ureteric es colicky en naturaleza. Hace que el paciente desea moverse alrededor, en una tentativa al nd una posición cómoda. El paciente puede ser doblado -para arriba con dolor. Por otra parte, los pacientes con las condiciones que causan la peritonitis, tal como apéndice o un embarazo ectópico roto, desean muy todavía mentir. Cualquier movimiento es muy doloroso y en detalle no tienen gusto de la palpación de su abdomen. Así, cuando usted acerca a pacientes, apenas pase algunos segundos que los miran. Si muy todavía están mintiendo, usted puede ocuparse de una causa de la no-piedra del dolor del flanco.
Prueba Del Embarazo
Todas las mujeres premenopausal con dolor agudo del flanco deben experimentar una prueba del embarazo. Si esto es positivo, los refieren un ginecólogo. Si es negativo, deben experimentar proyección de imagen para determinarse si o no tienen una piedra ureteric. Es evidente que cualquier mujer premenopausal que vaya a experimentar proyección de imagen usando la radiación de ionización, debe tener un rst hecho prueba del embarazo.
Varilla de nivbl o hematuria microscópica
Mientras que muchos pacientes con las piedras ureteric tienen varilla de nivbl o hematuria microscópica del hematuria (y más raramente macroscópica), los 10% a los 30% de tales pacientes no tienen ninguna sangre en su orina (Kobayashi et el al. 2003, Luchs et el al. 2002). Hay evidencia de que si una piedra ha estado presente en el uréter por 3 a 4 días, hay una mayor probabilidad que la hematuria no será perceptible. La sensibilidad de la hematuria de la varilla de nivbl para detectar piedras ureteric el presentar agudo está en la orden de el 95% en el día del rst del dolor, el 85% en el segundo día del dolor, y el 65% en los terceros y cuartos días (Kobayashi et el al. 2003). La prueba de la varilla de nivbl es levemente más sensible que la microscopia de la orina para detectar las piedras (el 80% contra el 70%), y ambas maneras de detectar la hematuria tienen áspero el mismo speci.city para diagnosticar las piedras ureteric (el cerca de 60%). La sensibilidad levemente mayor de la varilla de nivbl que prueba microscopia excesiva refleja el hecho de que ver las células de sangre rojas depende de cómo es bueno el técnico está en buscarlas, y que lyse, y por lo tanto desaparezca, si el espécimen de la orina no se examina debajo del microscopio dentro de algunas horas. Así, si usted ve a paciente con una historia sugestiva de colic ureteric, y su dolor comenzó hace 3 a 4 días, ellos puede manar no tienen ninguna sangre perceptible en su orina aunque tienen una piedra.
El speci.city relativamente pobre de la varilla de nivbl o de la hematuria microscópica para detectar las piedras ureteric re.ects el múltiplo que otras patologías que pueden mímico el dolor de un cálculo ureteric combinó con el hecho de que la sangre es perceptible en una proporción de pacientes sin patología demostrable de la zona urinaria; en hecho, no se encuentra ninguna anormalidad en el aproximadamente 70% de pacientes con hematuria microscópica, a pesar de la investigación completa con cistoscopia, ultrasonido renal, y la urografía intravenosa (IVU) (Khadra 2000). Así, la sangre en la orina puede ser un nding totalmente coincidente en un paciente que presente con el dolor del flanco debido a una causa de la no-piedra.
Temperatura
Quizás el aspecto más importante de la examinación en los pacientes con una piedra ureteric confirmados en proyección de imagen es medir su temperatura. Si los pacientes tienen una piedra, y tienen una fiebre,por ejemplo, de 39°C, pueden manar tienen infección próxima a la piedra que obstruye. Una fiebre en la presencia de una piedra que obstruye es una indicación para la orina y cultura de la sangre, los líquidos y los antibióticos intravenosos, y drenaje nephrostomy si la fiebre no resuelve dentro de una cuestión de horas del comienzo de antibióticos.
Investigación del colic sospechado de Ureteric
El urogram intravenoso (IVU) era por muchos años el apoyo principal de la proyección de imagen de diagnóstico en pacientes con dolor del flanco que los últimos años han considerado que un movimiento hacia la urografía del tomography computado (CT) (CTU) CTU tiene las ventajas siguientes sobre IVU:
1. Tiene mayor speci.city (el 95%) y sensibilidad (el 97%) para diagnosticar piedras ureteric que IVU (Smith et el al. 1996). CTU puede identificar otro, causas de la no-piedra del dolor del flanco tal como escaparse aneurysms aórticos
2. No hay necesidad de la administración del contraste con CTU. Esto evita la ocasión de una reacción del contraste. El riesgo de los anaphylaxis fatales que siguen la administración de los medios de contraste de la bajo-osmolalidad para IVU está en la orden de 1 en 100.000 (Caro et el al. 1991).
3. CTU es más rápido, llevando apenas a algunos minutos la imagen los riñones y los uréteres. Un IVU, particularmente donde los lms retrasados se requieren para identificar una piedra que causa la obstrucción de alto grado, puede tomar horas para identificar la localización exacta de la piedra que obstruye
4. En algunos hospitales, en donde los altos volúmenes de exploraciones de CT se hacen, el coste de CTU es equivalente a el de IVU (Thomson et el al. 2001).
Si usted tiene solamente acceso a IVU, recuerde que es contraindicated en pacientes con una historia de las reacciones anteriores del contraste, y debe ser evitado en ésos con fiebre del heno o una historia fuerte de las alergias o del asma que no se han pretratado con los esteroides del highdose 24 horas antes del IVU. Los pacientes que toman el metformin para la diabetes deben parar esto por 48 horas antes de un IVU. Claramente, el poder realizar una prueba alternativa en tales pacientes, tales como CTU, es muy útil.
En hospitales donde no está posible el acceso de 24 horas a CTU, los pacientes con colic ureteric sospechado pueden ser admitidos para la relevación del dolor, y experimentan un CTU la mañana siguiente. Es nuestra política, cuando la urografía de CT no está inmediatamente disponible (entre las horas de la medianoche y 8 mañanas), para realizar un ultrasonido abdominal en todos los pacientes sobre la edad de 50 años que presenten con el dolor del flanco sugestivo de una piedra posible. Esto se hace para excluir la patología seria tal como un aneurysm aórtico abdominal que se escapa y para demostrar cualquier otra anormalidad gruesa debido al dolor– no piedra-asociado del flanco.
La radiografía abdominal llana y el ultrasonido renal no son suffi- ciently sensible o speci.c para su uso rutinario para diagnosticar piedras.
Urografía De la Resonancia Magnética
Ésta es una manera muy exacta de determinar si o no una piedra está presente en el uréter (Louca et el al. 1999; O’Malley 1997). Sin embargo, cueste y resticted actualmente el límite de la disponibilidad su utilidad como un método de diagnóstico rutinario de proyección de imagen en casos del dolor agudo del flanco. Esto puede cambiar mientras que SR. exploradores hace más extensamente disponible.
Gerencia aguda de las piedras de Ureteric
La gerencia de cualquier agudo actual piedra ureteric comienza con la relevación del dolor. Las drogas antiinflamatorias de Nonsteroidal (NSAIDs), por ejemplo el diclofenac (Voltarol) dado por la inyección intramuscular o intravenosa, por via oral, o por el recto pueden, en muchos casos, proporcionar control rápido y eficaz del dolor (Laerum et el al. 1996). En otros casos las analgesias del nacrótico tales como pethidine o morfina se requieren, además de NSAIDs.
No haya necesidad de animar al paciente que beba cantidades copiosas de líquidos o les dé volúmenes grandes de uids intravenoso, con la esperanza de que esto ush ‘de la voluntad’ la piedra hacia fuera. El ow de la sangre y la salida renales de la orina del riñón afectado tenderán para caer durante un episodio de la obstrucción parcial aguda debido a una piedra, y cualquier exceso de uid se excrete que tenderá para causar un mayor grado de hydronephrosis en el riñón afectado, que hará peristalsis ureteric incluso menos ef.cient que él está ya. Recuerde, la peristalsis, la propulsión delantera de un bolo de la orina abajo del uréter, puede ocurrir solamente si las paredes del uréter sobre el bolo del coapt de la lata de la orina, es decir, rmly cercano junto. Si no pueden, como ocurre en un uréter dilatado con orina, el bolo de la orina no puede moverse distally. Esta es la razón por la cual la inserción de un tubo nephrostomy percutaneous puede restaurar la peristalsis de ef.cient. Drenando el hydronephrosis y el hydroureter, permite la pared ureteric al coapt y anima así una vuelta a la función peristáltica normal.
En muchos casos, las piedras ureteric pequeñas pasan dado espontáneamente un período ‘de esperar watchful’ con los suplementos analgésicos exacerbaciones del dolor. La determinación exacta del tamaño de piedra (en radiografía abdominal llana si es la piedra así que visible o por CTU) puede ayudar a predecir las ocasiones que la piedra pasará del uréter y en la vejiga; el 95% de piedras que miden 5m m o menos paso espontáneamente (Segura et al. 1997). Sin embargo, nunca deja de sorprendernos que las piedras mucho más en gran parte de 5m m lo hagan, a partir de tiempo al tiempo, caer inofensivo del uréter, y que otras que son solamente 4 milímetros de diámetro obstinado permanecen en el uréter. Si los pacientes optan por esperar watchful o la intervención activa, dependerá hasta cierto punto de otros factores, tales como su trabajo. Los pacientes jóvenes, activos pueden ser muy afilados optar por el tratamiento quirúrgico porque necesitan conseguir de nuevo a trabajo o a sus deberes del cuidado de niño, mientras que algunos pacientes se placerán sentar cosas hacia fuera. Discuta las opciones con los pacientes así que pueden tomar una decisión racional.
Indicaciones para que intervención releve la obstrucción y/o quite la piedra
1. Duela que no puede responder a las analgesias, o que hace inicialmente tan pero después se repite y no se puede controlar con la relevación adicional del dolor, es una indicación para el drenaje del riñón (por la inserción stent de JJ o nephrostomy percutaneous) o del tratamiento de la emergencia de.nitive de la piedra.
2. Donde hay una fiebre asociada, una debe tener un umbral bajo para drenar el riñón, y esto es hecha generalmente por nephrostomy percutaneous.
3. Donde la función renal se deteriora debido a la piedra (riñón solitario obstruido por una piedra, piedras ureteric bilaterales, o una debilitación renal de preexistencia que consigue peor como consecuencia de una piedra ureteric), el umbral para la intervención es más bajo.
4. La obstrucción unrelieved por > 4 semanas puede dar lugar a pérdida de largo plazo de función renal. En un estudio de 239 pacientes que presentaban con las piedras ureteric unilaterales, después de 2 semanas las piedras todavía estaban presentes en 143 pacientes (Holm-Nielsen et el al. 1981). De estos 143 pacientes, el 50% tenían obstrucción renal de.ned por renography del isótopo; 11 de 31 pacientes (el 35%) con la obstrucción por > 4 semanas desarrollaron grados que variaban de daño renal irreversible. El problema con la proyección de imagen actual para las piedras, que es hoy en día esencialmente CTU, es la ausencia de cualquier información sobre la presencia de la obstrucción renal (la mayoría de los urólogos no obtienen rutinariamente renograms del isótopo en pacientes con colic ureteric). Sin embargo, qué sabemos del estudio de Holm-Nielsen somos esos solamente 50% de pacientes con las piedras ureteric que todavía están presentes en 2 semanas, tenga evidencia renographic de la obstrucción. Se parece razonable limitar el período para del paso de piedra espontáneo que espera watchful a aproximadamente 4 semanas e intervenir para quitar la piedra o para drenar el riñón (por, por ejemplo, colocación stent de JJ) si no ha pasado en este tiempo.
5. Razones personales u ocupacionales. Como se declaró anteriormente, algunos pacientes no podrán esperar el paso de piedra espontáneo y por lo tanto pueden no aceptar los riesgos asociados a la intervención activa. El ejemplo clásico sería el piloto de la línea aérea que no puede al y hasta que él es piedra libremente.
Emergencia Temporising y tratamiento definitivo de la piedra
Donde el dolor de una piedra ureteric no puede responder a las analgesias o cuando sea renal la función se deteriora debido a la piedra, entonces la relevación temporal de la obstrucción se puede obtener por la inserción de un tubo nephrostomy stent o percutaneous de JJ. Esto tiene la ventaja de no tomar mucho tiempo para realizarse. Sin embargo, la desventaja es que la piedra todavía está presente. Mientras que la piedra puede pasar abajo y del uréter con un in situ stent, en muchos casos la piedra se sienta simplemente donde está y el tratamiento definitivo subsecuente todavía se requiere. Además, aunque una lata stent de JJ releva el dolor debido a la piedra, puede causar los síntomas irritantes fastidiosos de la vejiga (dolor en la vejiga, la frecuencia, y la urgencia). Teniendo dicho esto, un resultado stent de la voluntad de JJ generalmente en la dilatación pasiva del uréter de modo que el tratamiento de piedra subsecuente en la forma de ureteroscopy sea técnico más fácil y por lo tanto más probablemente ser acertado. Semejantemente, permitiendo la dilatación pasiva del uréter, los fragmentos de la piedra producidos por la onda de choque extracorporal lithotripsy (ESWL) pueden poder más fácilmente pasar del uréter.
Las opciones generales para el tratamiento de de.nitive de una piedra ureteric son ESWL y retiro de piedra ureteroscopic. ESWL es conveniente para las piedras en el uréter superior y más bajo. Ureteroscopy se puede utilizar para tratar piedras en cualquier nivel en el uréter, aunque el acceso y la fragmentación de piedras en el uréter más bajo es generalmente más fáciles
Si usted decide realizar el tratamiento de piedra definitivo, y qué tipo de tratamiento usted ofrece, dependerá de instalaciones locales y de maestría. Muchos hospitales no tienen acceso diario a ESWL. En otros, los cirujanos con experiencia de la fragmentación de piedra ureteroscopic no están siempre disponibles.
Tratamiento de la emergencia de un riñón obstruido, infectado
El análisis razonado para nephrostomy percutaneous de ejecución más bien que la inserción stent de JJ para un riñón infectado, obstruido es reducir la probabilidad del septicaemia que ocurre como consecuencia de regar bacterias en la circulación. Se piensa que esto es más probable ocurrir con la inserción stent de JJ que con la inserción nephrostomy percutaneous.
Otras causas de la No-Piedra del dolor agudo del flanco
Éstos incluyen la obstrucción pelviureteric de la ensambladura (PUJO), que se llama la obstrucción ureteropelvic de la ensambladura (UPJO) en Norteamérica, y causas contagiosas tales como pyelonephritis agudo, pyelonephritis enfisematoso, y pyelonephritis xanthogranulomatous.
Obstrucción De la Ensambladura De Pelviureteric
Ésta es una debilitación funcional del transporte de la orina de la pelvis renal en el uréter. Puede ser adquirida o congénita. La mayoría de casos es probablemente congénita en origen, pero no presenta siempre en niñez. De hecho, muchos presentan en adultos jóvenes. La causa exacta del segmento aperistaltic del uréter que ésa conduce a los casos congénitos de esta condición no se sabe. Las causas adquiridas de PUJO incluyen piedras (la investigación y la gerencia de que se discute arriba), los tumores urothelial (carcinoma transitorio de la célula), y las restricciones inflamatorias y postoperatorias.
PUJO puede presentar no infrecuentemente agudo con el dolor del flanco, que puede ser bastante severo mímico una piedra ureteric. Cuando la proyección de imagen (hoy en día generalmente una exploración de CT) demuestra hydronephrosis, con un uréter de normal-calibre debajo de la ensambladura pelviureteric (PUJ) y ninguna piedra (o tumor) se ve, la diagnosis de PUJO se convierte probablemente, y un renogram (e.g., exploración MAG3) se debe hacer para conformarse la diagnosis.
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