الجناح الآلام الحادة : ureteric او مغص كلوي

المباغته من آلام حاده في الجناح هو في اغلب الاحيان بسبب مرور شكلت حجر في الكليتين ، بانخفاض عن طريق الحالب. الألم هو مميز جدا من المباغته ، هو مصاب بمغص في الطبيعة (الموجات التي تزداد حدة تليها في الحد من شدتها ، ولكنها نادرا ما يذهب بعيدا تماما) ، وانه يشع الى الاربيه باعتبارها حجر يمر في ادنى الحالب. الألم قد تغير في المكان ، من الجناح الى الاربيه ، ولكن موقع الألم لا يوفر مؤشرا جيدا للموقف من الحجارة ، ما عدا في الحالات التي يكون فيها المريض بعدم الارتياح او الالم في القضيب وقوية رغبة باطلة ، والتي توحي بأن الحجر قد انتقلوا الى intramural جزءا من الحالب. المريض لا تستطيع الحصول مريح ، وربما في كرب لفة حولها. وفي الواقع ، فان غالبية النساء شهدنا بشكل اشعاعي مع اكدت ureteric الحجارة والذين لديهن اطفال ايضا ، وصف الألم من ureteric حجر بانها اسوأ من الألم من اليد العاملة.

المشكلة مع هذه الاعراض الكلاسيكيه للureteric مغص هو ان ما يقرب من 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من اعراض لتوي اننا لا نملك حجر con.rmed على تصوير دراسات لاحقة ، كما انها لا جسديا من اي وقت مضى ان تجتاز حجر (سميث وآخرون - 1996 ، طومسون وآخرون 2001). ديهم سبب آخر لبعض آلامهم. قائمة تفاضليه التشخيصات طويلة جدا. تلك عينة من ان نكون قد شهدت شخصيا تشمل تسريب البطن aortic aneurysms ، والالتهاب الرئوى ، احتشاء قلبي ، مبايض علم الأمراض (على سبيل المثال ، ملتوي مبايض الكيس) ، التهاب الزاءده الدوديه الحاد ، خصيوي الالتواء ، in.ammatory الامعاء المرض (crohn 's، تقرحي التهاب القولون) ، Diverticulitis ، الحمل خارج الرحم ، وانفجار peptic قرحة ، الامعاء الاعاقه ، والملاريا (عرض الثنائية الخاصرة الألم والظلام haematuria - حمى الماء الأسود)!

النقطه ، ثم ، في اجراء التشخيص لاستبعاد الأسباب الأخرى للجناح الألم ، وكثير منها خطيرة ويمكن lifethreatening (تسريب aortic تمدد الاوعيه الدمويه ، معوي الاسباب ، اسباب طبية) ، من تلك الحالات التي يكون فيها الألم ويرجع ذلك الى ureteric حجر ، وهو نادرا جدا تهدد الحياة. سن المريض يمكن ان تساعد في تحديد ما اذا كان تشخيص أ ureteric الحجر هو اكثر او اقل احتمالا. Ureteric مغص يميل الى ان يكون المرض من الرجال (والى حد أقل النساء) الذين تتراوح اعمارهم بين حوالى 20 و 60. فانها تؤثر على الاصغر والاكبر سنا مرضى ، ولكن مجموعة من التشخيصات التفاضليه في النقيضين من العمر ، والنساء ، هو أكبر. وهكذا ، فان 25 عاما) الرجل الذي يعرض مع المباغته الحادة ، وربما الألم مصاب بمغص الجناح له ureteric الحجر ، ولكن 80 عاما امرأة تبلغ من العمر ربما قد يحدث شيء آخر.

فحص واختبارات بسيطة

الألم من ureteric الحجر هو مصاب بمغص في الطبيعة. فهو يجعل المريض تريد ان تتحرك حولها ، في محاولة ل. الثانية مريحه الموقف. المريض يجوز مضاعفة - حتى مع الالم. ومن ناحية اخرى ، فان المرضى الذين يعانون من ظروف تسبب التهاب البريتون ، مثل التهاب الزاءده الدوديه او مفجر الحمل خارج الرحم ، ونريد ان كذبة لا يزال جدا. اي حركة هي مؤلمة للغاية وبخاصه انهم لا يحبون اللمس من البطن. وهكذا ، عندما وانتم تقتربون من المرضى ، للتو قضاء بضعة ثوان في البحث لهم. اذا كانت لا تزال ملقاة جدا ، ويمكنكم ان التعامل مع غير الحجارة قضية الجناح الألم.

اختبار الحمل

جميع premenopausal المراه مع الجناح الآلام الحادة ينبغي اخضاعه لاختبار الحمل. اذا كانت هذه هي ايجابية ، فهي تشير الى الطبيب النسائي. واذا كان سلبيا ، وينبغي لها ان تخضع للتصوير لتحديد ما اذا كانت او لم تكن لها ureteric الحجارة. ومن نافلة القول ان اي premenopausal امرأة عساه ان يخضع التصوير باستخدام الاشعه المءينه ، وينبغي ان يكون اختبار الحمل القيام به. Rst.

مقياس العمق او مجهريه haematuria

وفي حين ان العديد من المرضى مع ureteric الحجر مقياس العمق او مجهريه haematuria (ونادرا ما أكثر العيانيه haematuria) ، 10 ٪ الى 30 ٪ من هؤلاء المرضى قد لا دم في البول (كوباياشي وآخرون 2003 ، luchs وآخرون 2002). وثمة أدلة على أن حجرا واذا كان هذا في الحالب ل3 الى 4 ايام ، وهناك احتمال اكبر ان haematuria لن يتم اكتشافها. حساسيه مقياس العمق haematuria للكشف عن ureteric الحجارة عرض بشدة هو في ترتيب 95 ٪ علي. Rst اليوم من الالم ، 85 ٪ وفي اليوم الثاني من الالم ، و 65 ٪ عن الثالثة والرابعة ايام (كوباياشي وآخرون - 2003 (. اختبار مقياس العمق قليلا هو اكثر حساسيه من البول المجهري للكشف عن الاحجار (80 ٪ مقابل 70 ٪) ، وكلا الاتجاهين كشف haematuria لها تقريبا نفس speci.city لتشخيص ureteric الحجارة (حوالى 60 ٪). حساسيه أكبر قليلا من اختبار مقياس العمق المجهري اكثر من انعكاس لحقيقة ان رؤية خلايا الدم الحمراء يتوقف على مدى حسن الفني هو في البحث عن اليهم ، وانهم lyse ، وبالتالي تختفي ، واذا كان البول النموذج ليس درست تحت المجهر داخل أ ساعات قليلة. وهكذا ، اذا رأيت المريض مع التاريخ توحي ureteric مغص ، وآلامهم بدأت 3 الى 4 ايام فقط ، وانها لا يجوز ان يكون للكشف الدم في البول على الرغم من انها قد تفعل حجرا.

الضعيف نسبيا speci.city من مقياس العمق او مجهريه haematuria للكشف عن ureteric الحجارة re.ects المتعددة غيرها من الامراض التي يمكن محاكاه الألم من ureteric حساب التفاضل والتكامل الى جانب حقيقة ان الدم قابلا للاكتشاف في نسبة من المرضى يمكن اثباته دون علم امراض المسالك البوليه ؛ في الواقع ، لا يوجد عيب في ما يقرب من 70 ٪ من المرضى مع مجهريه haematuria ، على الرغم من تحقيق كامل مع cystoscopy ، كلوي بالموجات فوق الصوتيه ، والحقن urography (ivu) (خضرا 2000). وهكذا ، دم في البول يمكن ان يكون من قبيل الصدفة تماما. Nding في مريض ويعرض الجناح مع الألم ويرجع ذلك الى سبب عدم الحجر.

درجة الحراره

ولعل أهم جانب من جوانب الدراسه في المرضي مع ureteric حجر اكدت على التصوير هو قياس درجة الحراره. إذا كان المرضى قد حجر ، ولها من الحمى ، أقول ، 39 درجة مءويه ، وانها يحتمل ان يكون قد اصابه proximal الى عرقلة الحجارة. أ حمى في وجود احد عرقلة حجر مؤشرا لثقافة الدم والبول ، والسوائل التي تحقن في الوريد والمضادات الحيويه ، وnephrostomy الصرف اذا حمي لا يحل داخل ظرف ساعات من البدء في المضادات الحيويه.

التحقيق يشتبه ureteric مغص

فان الحقن urogram (ivu) كان لسنوات عديدة عماد التصوير التشخيصي في المرضى الذين يعانون من الألم الجناح السنوات القليلة الماضية شهدت تحركا في اتجاه اشعه مقطعيه (ط م) urography (CTU) CTU لقد المزايا التالية اكثر من ivu :

1. انها اكبر speci.city (95 ٪) وحساسيه (97 ٪) من اجل تشخيص ureteric بالحجاره مما قد ivu (سميث وآخرون 1996). CTU يمكن تحديد الاخرى ، غير الحجر اسباب الجناح الالم مثل تسريب aortic aneurysms

2 - وليس هناك حاجة لالنقيض من الادارة مع CTU. هذا يتجنب الفرصة على النقيض من رد الفعل. خطر مميت anaphylaxis عقب الادارة المنخفضه osmolality على العكس من وسائل الاعلام لivu هو بناء على امر من 1 في 100000 (كارو وآخرون 1991).

3. CTU هو أسرع ، آخذا في بضع دقائق الى الصورة الكليه والحالب. وهو ivu ، ولا سيما عندما تأخر. Lms مطلوب لتحديد حجر التسبب في اعاقة الدرجة الرفيعه ، قد يستغرق ساعات لتحديد الموقع الدقيق للعرقلة حجر

4 - في بعض المستشفيات ، حيث احجام كبيرة من ط م مسحا يجري القيام به ، فان تكلفة CTU يعادل ذلك من ivu (طومسون وآخرون 2001).

اذا كنت فقط من الحصول على ivu ، ان نتذكر انه هو مبين بطلان في مرضى لها تاريخ في السابق على النقيض من ردود الفعل ، وينبغي تجنبه في تلك مع حمى القش او قوى التاريخ من الحساسيه او الربو الذين لم pretreated مع highdose المنشطات 24 ساعة قبل ivu. آخذا metformin لمرضى السكري وجوب وقف هذه ل48 ساعة قبل اجراء ivu. ومن الواضح ، قادرة على اداء اختبار بديل في هؤلاء المرضى ، مثل CTU ، أمر مفيد جدا.

في المستشفيات فيها 24 ساعة الوصول الى CTU لم يكن ذلك ممكنا ، مع المرضى المشتبه ureteric مغص يجوز قبول لتخفيف الآلام ، واخضاعه لCTU في صباح اليوم التالي. ومن سياستنا ، وعندما ط م urography ليست متاحة فورا (بين الساعة منتصف الليل و8 صباحا) ، لتقوم بإجراء البطن بالموجات فوق الصوتيه في جميع المرضى الذين تزيد اعمارهم عن 50 سنة ، والذين مع هذا الجناح الألم توحي بامكانيه وضع حجر. ويتم ذلك لاستبعاد الامراض الخطيره مثل تسريب البطن aortic تمدد الاوعيه الدمويه وغيرها لاظهار أي عيوب جسيمة بسبب عدم الحجر المرتبطه الجناح الألم.

سهل البطن بالاشعه السينيه والموجات فوق الصوتيه كلوي ليست suffi - ciently الحساسة او speci.c للاستخدام الروتيني لتشخيص الحجارة.

الرنين المغنطيسي urography

هذه هي طريقة دقيقة جدا لتحديد ما اذا كان او لم يكن هذا هو حجر في الحالب (louca وآخرون 1999 ؛ o'malley 1997). ولكن ، في الوقت الحاضر ، من حيث التكلفه وresticted توافر الحد فائدته روتينيه طريقة التصوير التشخيصي في حالات الالم الحاد في الجناح. هذا قد يتغير السيد الماسحات الضوءيه اصبحت متاحة على نطاق اوسع.

الحادة ادارة ureteric الحجارة

ادارة بشدة اي عرض ureteric حجر يبدأ مع الألم الاغاثه. Nonsteroidal مكافحة المخدرات التحريضيه (nsaids) ، مثل diclofenac (voltarol) بالنظر الى داخل العضل او عن طريق الحقن في الوريد ، عن طريق الفم ، أو لكل المستقيم يمكن ، في حالات كثيرة ، تقدم سريع وفعال لمراقبة الألم (laerum وآخرون 1996). وفي حالات اخرى المسكنات الافيونيه مثل pethidine أو المورفين هي المطلوبة ، بالاضافة إلى nsaids.

ليست هناك حاجة لتشجيع المريض على شرب كميات وفيره من السوائل أو لاعطائهم كميات كبيرة من. Uids بشكل وريدي ، على امل ان يؤدي ذلك '. USH' الحجري بها. كلوي الدم. اه والبول الناتج من المتضررين في الكليتين وسوف تميل الى الانخفاض خلال حلقة حاده بسبب اعاقة جزئية الى حجر ، واية زيادة. رمز المستخدم وهذا هو متغوط سيميل الى قضية على درجة اكبر من hydronephrosis في الكليتين المتضرره ، والتي سيجعل ureteric peristalsis حتى اقل ef.cient مما هي عليه بالفعل. نتذكر ، peristalsis ، والدفع الى الامام من القرص البول اسفل الحالب ، ويمكن ان يحدث الا اذا كانت الجدران للحالب فوق القرص من البول يمكن coapt ، اي وثيقة. Rmly معا. اذا لم يتمكنوا ، كما يحدث في الحالب منفوخ مع البول ، والقرص من البول لا تستطيع التحرك بشكل اقصى. وهذا هو السبب في ادخال أ percutaneous nephrostomy الانبوب يمكن استعادة ef.cient peristalsis. من جانب استنزاف hydronephrosis وhydroureter ، لأنها تتيح للureteric الجدار الى coapt وبالتالي تشجع تعود الى مجراها الطبيعي peristaltic الوظيفة.

وفي حالات كثيرة ، صغيرة ureteric الحجارة تمر تلقائيا نظرا لفترة 'الساهرة الانتظار' مع مسكن ملاحق لتفاقم الالم. التحديد الدقيق لحجم الحجارة (سهل على البطن بالاشعه السينيه اذا كان ذلك هو حجر مرئية او CTU) يمكن ان يساعد فى التنبؤ بأن فرص الحجري سيمر بها من الحالب والى المثانه ؛ 95 ٪ من الحجارة قياس 5mm او اقل المرور عفويه (سيغورا وآخرون 1997). ومع ذلك ، فانه لم يتوقف لamaze لنا ان الحجارة اكبر بكثير من 5mm تفعل ، من وقت إلى آخر ، تراجع بشكل غير مؤذي للخروج من الحالب ، وذلك ان الآخرين ليست سوى 4 مم وقطرها بعناد ان يبقى في الحالب. إذا كان المرضى تختار الساهرة الانتظار او التدخل النشط الاراده ، الى حد ما ، وتعتمد على عوامل اخرى ، مثل وظائفهم. الصغار ، المرضى قد تكون نشطة جدا حريصة على اختيار العلاج الجراحي لأنهم بحاجة الى ان نعود الى العمل او رعايه الاطفال الواجبات ، في حين ان بعض المرضى ستكون سعيدة للجلوس أصل الأشياء. مناقشة الخيارات مع المرضى حتى وهم قادرون على اتخاذ قرار عقلاني.

اشارات عن التدخل لتخفيف الاعاقه و / او ازالة الحجارة

1. الألم الذي لم يرد على المسكنات ، او ان يفعل ذلك في البداية ثم يتكرر ولكن لا يمكن السيطرة عليها مع اضافية تخفيف الآلام ، وهذا مؤشر لتصريف المياه من الكلوي (عن طريق ي ي stent ادخال او percutaneous nephrostomy) او في حالات الطوارئ de.nitive العلاج لل الحجر.

2 - عندما يكون هناك منتسبا الى الحمى ، واحد ينبغي ان يكون عتبة منخفضه لاستنزاف الكليتين ، ويتم هذا عادة عن طريق percutaneous nephrostomy.

3. حيث وظيفتها اضعاف كلوي بسبب الحجري (انفرادي الكليتين تعرقل بحجر ، الثنائية ureteric الحجارة ، قبل الايجاد او التضرر الكلوي ان تسوء كنتيجه لureteric حجر) ، لتدخل عتبة هو ادنى من ذلك.

4 - إعاقة غير مرتاح ل> 4 اسابيع في المدى البعيد يمكن ان يؤدي الى فقدان وظيفة الكلى. وفي دراسة من 239 مريضا مع عرض من جانب واحد ureteric الحجارة ، بعد 2 اسابيع حجارة كانت لا تزال موجودة في 143 مريضا) هولم - نيلسن وآخرون 1981). من هؤلاء 143 مريضا ، 50 ٪ قد كلوي اعاقة de.ned بها النظائر renography ؛ 11 من 31 مريضا (35 ٪) مع اعاقة ل> 4 اسابيع المتقدمه بدرجات متفاوتة من الاضرار التي لا رجعة فيها كلوي. المشكلة الحالية مع تصوير للحجارة ، هذه الأيام التي هي اساسا CTU ، هو عدم وجود اية معلومات عن وجود اعاقة كلوي (معظم اخصائيو الامراض البوليه لا روتيني الحصول على النظائر renograms في المرضي مع ureteric المغص). ومع ذلك ، فإن ما نعرفه من هولم - نيلسن الدراسه هو ان 50 ٪ فقط من المرضي مع ureteric الاحجار التي لا تزال موجودة في 2 اسابيع ، وقد renographic الادله من العرقله. ويبدو من المعقول للحد من فترة الانتظار للالساهرة العفويه حجر مرور ما يقرب من 4 اسابيع والتدخل لازالة الحجارة او استنزاف الكلوي (عن طريق ، على سبيل المثال ، ي ي stent التنسيب) اذا لم يكن قد صدر في هذا الوقت.

5 - اسباب شخصية او مهنيه. كما ذكر اعلاه ، فان بعض المرضى لن تكون قادرة على الانتظار لالعفويه حجر المرور وبالتالي قد تقبل المخاطر المرتبطه التدخل النشط. المثال التقليدي ستكون شركة الطيران التجريبي الذي لم يتمكن من الحضور ل- y حتى وهو حجر الحرة.

الطوارئ temporising والعلاج النهائي للحجر

حيث الألم من ureteric الحجارة لم يرد على المسكنات أو كلوي حيث الوظيفة هو اعاقة بسبب الحجارة ، ثم اغاثة مؤقتة للاعاقة ويمكن الحصول على ادراج أ ي ي stent او percutaneous nephrostomy الانبوب. وهذا له ميزة لا تأخذ وقتا طويلا لإنجازها. ولكن العيب هو ان الحجر لا يزال قائما. بينما الحجري وقد يمر اسفل والخروج من الحالب مع stent في الموقع ، في كثير من الحالات الحجري ببساطة يجلس فيها ومن ثم العلاج النهائي لا يزال مطلوبا. وعلاوة على ذلك ، على الرغم من آ ي ي stent يمكن تخفيف الالم بسبب الحجارة ، فإنه يمكن ان تسبب bothersome irritative المثانه الاعراض (ألم في المثانه ، وتواتر ، والملح). أما وقد قلت هذا ، أ ي ي stent عادة نتيجة سلبية في التوسع للحالب اللاحقه حتى ان الحجر العلاج في شكل ureteroscopy هو اسهل تقنيا وبالتالي ، من الارجح ان يكون ناجحا. وبالمثل ، عن طريق السماح السلبي التوسع للحالب ، شظايا الحجارة التي تنتجها extracorporeal صدمة الموجة lithotripsy (eswl) قد يكون اسهل قادرة على تمرير للخروج من الحالب.

خيارات عامة للde.nitive معاملة أ ureteric الحجريه هي eswl وureteroscopic حجر ازالتها. Eswl انه مناسب للحجارة في العليا والسفلى الحالب. Ureteroscopy يمكن ان تستخدم لعلاج الحجارة على اي مستوى في الحالب ، على الرغم من وصول وتفتت الحجارة في الطبقة السفلى من الحالب عموما اسهل

عليك ان تقرر ما اذا كان القيام نهائي حجر العلاج ، ونوع العلاج لكم العرض ، وسيعتمد على التسهيلات والخبرات المحلية. كثير من المستشفيات لا تملك الوصول يوميا الى eswl. وفي حالات اخرى ، الجراحين من ذوي الخبرة من ureteroscopic حجر التفتت ليست متاحة دائما.

العلاج في حالات الطوارئ من اي عرقلة ، والمصابين الكلوي

الاساس المنطقي لاداء percutaneous nephrostomy بدلا من ي ي stent ادخال لالمصابات ، واعاق الكليتين هو للحد من احتمالات septicaemia التي تحدث نتيجة للالاغتسال البكتيريا في التداول. ومن المعتقد ان هذا هو الأرجح ان يحدث مع ي ي stent ادخال اكثر من percutaneous nephrostomy الادراج.

أخرى غير الحجر اسباب الالم الحاد في الجناح

وتشمل هذه pelviureteric مفرق اعاقة (pujo) ، وهو ما يسمى ureteropelvic مفرق اعاقة (upjo) فى أمريكا الشمالية ، واسباب معدية مثل الحادة pyelonephritis ، الامتلاء pyelonephritis ، وxanthogranulomatous pyelonephritis.

Pelviureteric مفرق إعاقة

هذا هو ضعف وظيفي للنقل البول من الحوض الكلوي في الحالب. قد يكون الحصول عليها او الخلقيه. معظم الحالات ربما تكون خلقيه في الأصل ، ولكن لا دائما حاضرا في مرحلة الطفولة. والواقع ان هذا في كثير من صغار البالغين. السبب الدقيق للaperistaltic جزء من الحالب الخلقيه ان يؤدي الى حالات من هذا الشرط غير معروف. اكتسبت اسباب pujo تشمل الحجارة (التحقيق وادارتها وهو الذي نوقش أعلاه) ، urothelial الاورام (سرطان الخلايا الانتقالية) ، والتحريضيه والتقييدات ما بعد الجراحه.

ليس من النادر pujo ايار / مايو الحالي بشدة مع الجناح الألم ، والتي قد تكون قاسيه بما فيه الكفايه لتقليد احد ureteric الحجارة. عند التصوير (عادة الايام ا ط م مسح) يدل hydronephrosis ، مع طبيعية العيار حالب دون pelviureteric مفرق (puj) وليس الحجارة (او ورم) يعتبر ، تشخيص pujo يصبح من المحتمل ، وrenogram (على سبيل المثال ، mag3 مسح (ينبغي القيام به لتتوافق مع التشخيص.